【正文】 價(jià)球蛋白 → 通知院內(nèi)感染科進(jìn)行登 記、上報(bào)、隨訪(fǎng) 第六節(jié)、 氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案及程序 [風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案 ] 立即用血管鉗撐開(kāi)氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理 當(dāng)患者切開(kāi)時(shí)間超過(guò)一周竇道已形成時(shí)，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)至 100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。 嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。 （ 3） 在為患者實(shí)施各種治療護(hù)理（如翻身、拍背、吸痰等）時(shí)應(yīng)專(zhuān)人固定套管，病情允許盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而致脫管。 根據(jù)病情，調(diào)節(jié)各參數(shù)：通氣方式、 FiO VT、 RR、 I/E、 PSV、 PEEP、靈敏度等，設(shè)定報(bào)警范圍：高壓限、低壓限、分鐘通氣量低限、分鐘通氣量高限等。 去掉模肺，連接病人，密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及報(bào)警情況，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)查找原因排除。 將呼吸機(jī)與病人分離，關(guān)主機(jī)、（空氣壓縮機(jī)、監(jiān)護(hù)屏開(kāi)關(guān)）、濕化器開(kāi)關(guān)、切斷氣源、電源，消音。清醒病人做好解釋工作，囑咐或協(xié)助病人排尿 接好地線(xiàn)，注意安全，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，接監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)。 選擇清楚的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，適度調(diào)整心電圖波形大小， QRS 振幅應(yīng)〉 ,已能觸發(fā)心率計(jì)數(shù)，調(diào)整心率報(bào)警上下限，選擇范圍。 拔下電源線(xiàn)及地線(xiàn)，查 對(duì)及整理用物，做好記錄。 若室顫為細(xì)顫時(shí)，遵醫(yī)囑給予腎上腺素適量靜脈注射，使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。 隨時(shí)觀察示波屏心電活動(dòng)，聽(tīng)診心臟，描記心電圖。 發(fā)出指令，開(kāi)始搶救（準(zhǔn)備病人及體位）。 按壓 1 分鐘后可評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇效果。 理論基礎(chǔ)：（ 1）人工氣道的病人：缺乏喉保護(hù)性反射，濕化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加醫(yī)源性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（ 2）需要機(jī)械通氣的病人，黏液增加，纖毛活動(dòng)減少使排痰不暢，不均的通氣導(dǎo)致通氣 /血流比例失調(diào)，以上因素增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。 預(yù)防：急性心肌梗死、急性肺水腫、嚴(yán)重代謝性酸中毒、呼吸窘迫綜合癥、肺栓塞、肺膿腫。 胸部物理治療的方法：體位法、呼吸的控制、深呼吸運(yùn)動(dòng)、體位引流法、扣擊振動(dòng)法、充氣法、咳嗽運(yùn)動(dòng) /吸痰。 （ 4）體位引流：目的在于利用體位引流某特定部位的分泌物，適應(yīng)于 每天分泌物多于 25ml 的病人 ，體位引流要預(yù)防嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)壓增高，心衰，腦 /主動(dòng)脈瘤，氣喘，腹膜透析病人并發(fā)癥，腹水 /腹脹。 （ 8）吸痰：強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作。 評(píng)價(jià)時(shí)注意：物理治療選擇在 ：拔除氣管導(dǎo)管，支氣管鏡檢查，氣管切開(kāi)術(shù)之前進(jìn)行，在呼吸機(jī)設(shè)定好之后及用后一小時(shí)進(jìn)行，在腹膜透析放水期間進(jìn)行，物理治療的進(jìn)行要與護(hù)理程序配合，治療前暫停鼻飼，如顱內(nèi)壓持續(xù)過(guò)高，治療前先引流腦脊液，血?dú)夥治鲆谥委熐盎蛑委熀?30 分鐘進(jìn)行。 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)： 1. 無(wú)菌敷料包扎插管部位，并妥善固定 按照無(wú)菌原則對(duì)插管部位進(jìn)行包扎處理，將主動(dòng)脈氣囊反搏導(dǎo)管固定在患者的大腿上，防止脫位。床頭抬高也不應(yīng)超過(guò) 30176。在條件允許的情況下可以遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。通常與插入操作有關(guān)，主要危險(xiǎn)因素有： 糖尿病、高血壓、女性患者和外周血管疾病。在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊導(dǎo)管插入后第一小時(shí)內(nèi)每隔 15min 觀察判斷一次 ,此后每 1 小時(shí)測(cè)量判斷一次 .當(dāng)發(fā)生插入術(shù)后的下肢缺血時(shí) ,應(yīng)撤除氣囊導(dǎo)管 . 7. 預(yù)防血栓、出血和血小板減少癥 注意要把主動(dòng)脈氣囊 反搏泵因故障不工作的時(shí)間控制在 15min 內(nèi) ,1:3IABP 不超過(guò) 下肢溫度及顏色變化 。用 75%酒精紗布將貼電極片部位皮膚擦拭干凈，并保持干燥；貼電極貼片，連接導(dǎo)線(xiàn)（有左右之分），白色電極放置在兩側(cè)頸根部，黑色電極放置于白色稍上部位，紅色電級(jí)放于兩側(cè)腋中線(xiàn)劍突水平，綠色在紅色稍下部位；按下軟鍵 “開(kāi)始監(jiān)護(hù) ”，輸入患者信息；再次按下軟鍵 “開(kāi)始監(jiān)護(hù) ”，顯示監(jiān)測(cè)屏幕；監(jiān)測(cè)完畢，按下 “停止監(jiān)護(hù) ”硬鍵結(jié)束監(jiān)測(cè)；與打印機(jī)相連接，打印報(bào)告。 ，導(dǎo)電性差。 對(duì)策 盡可能輸入準(zhǔn)確資料 輸入準(zhǔn)確的性別、身高、體重等，包括其單位，若可測(cè) CVP 或 PAOP 時(shí)，輸入實(shí)測(cè)值，若無(wú)結(jié)合臨床進(jìn)行分析。 適用范圍：供醫(yī)療單位的神經(jīng)外科、 ICU、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、血液科、兒科等臨床科室，使高熱患者身體與毯子接觸，利用溫差降低體溫。 連接毯子 本機(jī)可分別為左右兩位患者降溫，下面以左側(cè)為例介紹：將主機(jī)放置在患者左側(cè)床邊，主機(jī)背面與物體間距必須大于 20CM，以利于散熱。 注意：不使用的另一側(cè)的兩個(gè)水路口需用密封蓋擰緊。將傳感器插頭與主機(jī)正面左側(cè)傳感器插孔連接。 體溫和水溫測(cè)定 （ 1）設(shè)定體溫：體溫設(shè)定范圍 30—℃ 當(dāng)體溫表顯示實(shí)測(cè)體溫時(shí)，按 “▲” 或 “▼”鍵一次，即顯示前次設(shè) 定體溫。當(dāng)患者體溫達(dá)到設(shè)定體溫時(shí)，水循環(huán)系統(tǒng)和壓縮機(jī)均停止運(yùn)轉(zhuǎn)。壓縮機(jī)啟動(dòng)條件是，水循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行后，實(shí)測(cè)水溫高于設(shè)定水溫 3℃ 以上，并延時(shí) 3 分鐘。 報(bào)警設(shè)置及處理 （ 1）缺水報(bào)警 A、設(shè)置：產(chǎn)品出廠時(shí)已設(shè)置。 （ 2）傳感器插頭拔出報(bào)警 A、設(shè)置：產(chǎn)品出廠時(shí)已設(shè)置。（注意：不可在體溫表處于工作狀態(tài)時(shí)，將傳感器插頭插入其插孔！） （ 3）體溫下限報(bào)警 A、設(shè)置：當(dāng)體溫表顯示實(shí)測(cè)體溫時(shí)，按 “”鍵，使屏幕顯示 “2FSL” 。 B、報(bào)警：蜂鳴器鳴響，至少有一側(cè)的體溫表顯示 “2FSL”，提示報(bào)警側(cè)探頭實(shí)測(cè)溫度低于報(bào)警溫度。停用冰毯，搶救病人； ② 水溫過(guò)低。 關(guān)機(jī) 按相應(yīng)側(cè)開(kāi)關(guān)鍵，該側(cè)溫控系統(tǒng)及冷水循環(huán)系統(tǒng)均停止工作。將毯子中的水放凈，所有配件妥善保管。 維護(hù)保養(yǎng) A、室內(nèi)應(yīng)保持清潔、干燥，通風(fēng)良好。 E、機(jī)器應(yīng) 有專(zhuān)人管理。 I、清潔與消毒 毯子被污染后，可先用洗滌劑清洗，再用消毒液消毒。 雖然正壓通氣可以增加病人的氧供、幫助通氣及減少病人的呼吸功，但亦可引起與之相關(guān)的并發(fā)癥，包括高血壓、氣胸、肺部 感染等。 一、械通氣過(guò)程中的護(hù)理要點(diǎn) 【維持有效及安全的通氣治療】 施行正壓通氣的基本原則是確保其有效性及安全性 （ 1） 有效性：即指要維持連續(xù)性及密切性的監(jiān)測(cè)，以確保呼吸機(jī)的正常運(yùn)作，以及確?；颊吣塬@得足夠的氧供和通氣。 （ 3） 潮氣量：如 6～ 8ml/kg （ 4） 壓力支持： 10cmH2O （ 5） 呼吸末正壓： 5cmH2O （ 6） 氧濃度： （ 7） 吸呼比： 1:2 （ 8） 吸氣流速：如 60L/min 護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)檢查呼吸機(jī)的設(shè)定，以確保呼吸機(jī)設(shè)定沒(méi)有被意外的改動(dòng)。機(jī)械通氣后，通氣量合適，病人安靜；如出現(xiàn)煩躁，人機(jī)對(duì)抗，多由于通氣不足或痰堵，應(yīng)及時(shí)清除痰液，增加通氣量。 （ 5） 體溫：體溫升高是感染的一種表現(xiàn)，也意味著氧耗量及二氧化碳產(chǎn)量的增多，除采用相應(yīng)降溫措施外，還應(yīng)適當(dāng)降低濕化器的溫度，調(diào)整通氣量和吸入氧濃度，改善呼吸道的散熱作用；體溫下降伴皮膚蒼白濕冷，則是休克的表現(xiàn)，應(yīng)找出原因，采取相應(yīng)的措施。在機(jī)械通氣過(guò)程中，如出現(xiàn)表淺靜脈充氧怒張，提示周?chē)o脈壓增高、循環(huán)阻力增加，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。 給予患者適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑 為確?；颊咴诮邮軝C(jī)械通氣治療期間能減少不適和焦慮，應(yīng)給于適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑，病入口中應(yīng)放入防咬墊和防咬器，防止患者咬破氣管內(nèi)導(dǎo)管和舌頭。 定時(shí)為患者更換體位 定時(shí)為患者更換體位也十分重要，不僅可有效的預(yù)防褥瘡的發(fā)生，還可以增進(jìn)肺內(nèi)氣體的分布，以減少肺內(nèi)痰液的潴留。護(hù)士應(yīng)時(shí)常觀察并預(yù)防因焦慮引起的胃腸潰瘍。在營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給過(guò)程中，應(yīng)評(píng)估患者的反應(yīng)，例如是否有體重增加、腹瀉、血糖異常等情況。 營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力、感染及延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間等并發(fā)癥，所以必須保證病人攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)。 【維持足夠的心排血量及組織灌注】 正壓通氣使胸內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致回心血量、心排血量及組織灌注相應(yīng)減少，護(hù)士應(yīng)定時(shí)觀察患者的血壓、脈搏、尿量、心電活動(dòng)、皮膚溫度等，以及早發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。若患者出現(xiàn)氣道痙攣，可借助霧化器給予支氣管擴(kuò)張劑。動(dòng)脈血標(biāo)本的采集和處理正確與否，直接影響結(jié)果的測(cè)定，故正確的采血方法是保證血?dú)鈾z查正確性的重要環(huán) 節(jié)。除此之外，休克、原發(fā)病及腎毒性藥物都可引起尿量的改變，因此，機(jī)械通氣過(guò)程中需密切觀察尿色、性狀、比重及滲透壓的變化。 （ 3） 胸部體征：機(jī)械通氣時(shí)，注意觀察兩側(cè)胸廓?jiǎng)佣?、呼吸音是否?duì)稱(chēng)，否則提示氣管插管進(jìn)入一側(cè)氣管或有肺不張、氣胸等情況。 （ 1） 意識(shí)狀態(tài)：觀察病人是處于清醒、朦朧、淺昏迷或深昏迷狀態(tài)。 【維持足夠的供氧和通氣】 正確的呼吸機(jī)的模式和參數(shù)的設(shè)定 呼吸機(jī)的設(shè)定須按照醫(yī)囑、患者的病情、血?dú)鈾z查等做出調(diào)節(jié)，其中包括： （ 1） 呼吸模式：如 IPPV、 SIMV+PSV、 PSV等。從某種意義上說(shuō)，護(hù)理質(zhì)量是決定機(jī)械通氣治療成敗的關(guān)鍵。傳感器被污染后，可先用濕紗布擦拭干凈，再用福爾馬林熏蒸。 G、傳感器線(xiàn)應(yīng)避免暴力拉拽，探頭避免摔落。 C、環(huán)境濕度不宜過(guò)高，應(yīng)小于 80%。 注意事項(xiàng) A、必須使用帶有良好接地及相應(yīng)正確的電源插座。 本機(jī)不使用時(shí)，須先將主機(jī)電源插頭拔掉。然而，由于患者背部組織溫度較低的緣故，其體溫仍繼續(xù)下降，您可適當(dāng)調(diào)高水溫設(shè)定值，以便減少毯子與患者之間溫差。若脫離，應(yīng)將傳感器測(cè)頭重新正確放置。通常體溫下限報(bào)警值比體溫設(shè)定值低 1—2℃ 。提示 報(bào)警側(cè)傳感器插頭已從插孔中拔出。 C、處理：立即關(guān)掉操作面板上的開(kāi)關(guān)鍵，在關(guān)掉總電源開(kāi)關(guān)，并拔掉電源線(xiàn)插頭。屏幕恢復(fù)到使用按 “▲” 或 “▼”鍵之前的顯示。 （ 2）設(shè)定水溫：水溫設(shè)定范圍： 3—20℃ 設(shè)定方法同上述體溫設(shè)定。等待大約 2 秒鐘，溫控器將您剛剛設(shè)定的溫度值存盤(pán)，并自動(dòng)轉(zhuǎn)到顯示實(shí)測(cè)溫度狀態(tài)。請(qǐng)?jiān)俅未_認(rèn)你所選擇的毯子方位為左側(cè)，按下左側(cè)的綠色開(kāi)關(guān)鍵，水溫標(biāo)和左側(cè)體溫表開(kāi)始工作。選擇左側(cè)傳感器，將測(cè)頭置于患者的腋窩或肛門(mén)內(nèi)。為了避免毯子被患者的排泄物污染，建議在毯子上面自下而上鋪油布、雙層中單、一次性尿墊置于患者臀部下面。 操作方法： 水箱加水 使用前請(qǐng)先確認(rèn)，水位計(jì)的液面是否達(dá)到標(biāo)線(xiàn)。 注意測(cè)量規(guī)范 貼電極片前用 75%酒精紗布擦拭局部皮膚，去除油脂，尤其手術(shù)中消毒皮膚使用的碘伏，需用 75%酒精徹底脫碘，干燥后貼電極貼片；選擇導(dǎo)電糊比較濕潤(rùn)的電極貼片，條件允許最好與之配套的專(zhuān)用貼片；按照要求選擇部位，無(wú)論頸部傳感器還是胸部傳感器，防止角度應(yīng)保持水平 1800。 。 、肺動(dòng)脈嵌壓默認(rèn)值與實(shí)際情況有出入?？梢酝ㄟ^(guò) 12 種血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)評(píng)估病人的血液動(dòng)力學(xué)狀況和心室功能。 6. 下肢缺血的預(yù)防 下肢缺血發(fā)生率在 5%~19%。主要觀察和記錄數(shù)據(jù)包括；常規(guī)生命體征、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管挈壓、心排血量、體溫、液體出入量、及其他實(shí)驗(yàn)室檢查。應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助患者在限制允許的范圍內(nèi)多移動(dòng)。 2. 體位和活動(dòng) 對(duì)安裝 IABP 的患者，監(jiān)護(hù)人員一定要強(qiáng)調(diào)其絕對(duì)臥床。將有一個(gè)氣囊的導(dǎo)管植入降主動(dòng)脈近心端，在心臟收縮期，氣囊內(nèi)氣體迅速放空，造成主動(dòng)脈壓力瞬間下降，心臟射血阻力降低，心臟后負(fù)荷下降，心臟排血量增加，心肌耗氧量減少。 評(píng)價(jià)： 評(píng)價(jià)的目的在于觀察療效，為了目標(biāo)的發(fā)展，修訂治療方案。 （ 6）振動(dòng)法、充氣法（略）。 （ 2）呼吸的控制：腹式呼吸和縮唇呼氣可減輕氣喘，促進(jìn)正常呼吸模式，改善胸腹的呼吸同步現(xiàn)象，加強(qiáng)呼吸肌肉效率及加大氣體交換。 活動(dòng)練習(xí)需預(yù)防：呼吸功增加、生命體征不穩(wěn)定、心律失常。（ 5）長(zhǎng)期臥床不動(dòng)病人，增加壓瘡及深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，易產(chǎn)生骨骼肌的費(fèi)用性萎縮。 胸部物理治療的管理周期：評(píng)估 →分析 →計(jì)劃 →實(shí)施 →評(píng)價(jià) →評(píng)估 評(píng)估： A、病史評(píng)估：過(guò)去 /現(xiàn)在病史，入院原因，調(diào)查結(jié)果，診斷及目前主要癥狀，治療方法 B、觀察表：生命體征，呼吸狀況，呼吸機(jī)使用情況，用藥情況 C、化驗(yàn)結(jié)果：生化結(jié)果，心肌酶譜，血?dú)夥治?，微生物監(jiān)測(cè) D、體格檢查：神經(jīng)科方面 ，骨骼肌方面，胸肺方面 （ 1）神經(jīng)科評(píng)估：格拉斯哥昏迷度評(píng)分，顱內(nèi)壓 /腦灌注壓，肌肉緊張程度控制，身體姿勢(shì) （ 2）骨骼肌評(píng)估：通過(guò)望診查看皮膚狀況，腫脹，肌肉萎縮，變形等，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，肌肉力度 /長(zhǎng)度，運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)功能 （ 3）胸肺評(píng)估：體溫，胸肺體格檢查，咳嗽，痰液，動(dòng)脈血?dú)夥治?，肺?X光 分析： 目的：了解基礎(chǔ)的病理生理學(xué)，決定物理治療診斷，決定明確的物理治療適應(yīng)癥（肺不張 /實(shí)變，低氧血癥、碳酸血癥致氣體交換減弱，呼吸功能增加，濃痰淤滯，活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)耐力減退）。 B 人工呼吸（吹氣量 8001200ml，頻率 1216次 /分）。 根據(jù)病情停用除顫儀，整理各種用物，安置好病人。 選擇非同步除顫，選電量 200J 按 charge 鍵，任何人、金屬等導(dǎo)電物質(zhì)均不可接觸病人。 打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，將選擇開(kāi)關(guān)旋至 ON處。查對(duì)床號(hào)，姓名，安裝是否正確，病情平穩(wěn)后作