【正文】 ，具有一 定的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。 專人帶教，新護(hù)士要留有學(xué)習(xí)筆記，制定個(gè)人工作學(xué)習(xí)計(jì)劃，對(duì)新畢業(yè)護(hù)士工作，護(hù)士長(zhǎng)、小組長(zhǎng)分層次把關(guān)。 進(jìn)修結(jié)束前一周，科室?guī)Ы汤蠋煂?duì)進(jìn)修護(hù)士進(jìn)行專業(yè)技術(shù)考核，由進(jìn)修生本人完成進(jìn)修總結(jié)表，科室簽署鑒定，護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師與進(jìn)修護(hù)士談話，探討進(jìn)修護(hù)士管理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。護(hù)理人員各司其職，密切配合，護(hù)理人員應(yīng)維持氣管插管、胃管、靜脈輸液管路通暢，防止脫出，密切監(jiān)測(cè)生命體征，保證搶救藥物的準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用。 儀器有專人保養(yǎng)，定期檢查維護(hù)，有故障時(shí)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，以便及時(shí)與維修人員聯(lián)系，科室自查、設(shè)備科巡檢及維修情況要進(jìn)行登記。診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。 每周對(duì)層流濾網(wǎng)清洗一次，每月對(duì) ICU大、小房間空氣，物體表面，工作人員手行細(xì)菌培養(yǎng)一次，培養(yǎng)不合格者，及時(shí)查找原因進(jìn)行處理并重新進(jìn)行培養(yǎng)。 對(duì)于有引流管及氣管插管的病人，必須妥善固定或制動(dòng)，防止自行拔管。 病人的皮膚護(hù)理 新入科病人接班人員從頭到腳認(rèn)真檢查并記錄在特護(hù)單上。 要約束的病人，約束帶不能捆綁過(guò)緊，清醒病人上約束帶要向病人做好解釋。 嚴(yán)格按照電吸痰的正規(guī)操 作做，非機(jī)械通氣的病人，吸痰后應(yīng)使用呼吸氣囊膨肺，防止肺不張。 每次更換液體時(shí)要注意觀察滴數(shù)及通路有無(wú)外滲。 嚴(yán)格交接班，責(zé)任明確。 上級(jí)護(hù)理人員修改下級(jí)護(hù)理人員護(hù)理記錄，用紅筆畫(huà)雙橫線，在修改處上方注明日期簽全名；實(shí)習(xí)護(hù)生及進(jìn)修人員（含試用期人員）在簽名處斜線下簽全名，檢查者在斜線上方簽全名。 i. 應(yīng)重點(diǎn)觀察的陽(yáng)性體征要定時(shí)記錄； ii. 每班接班后應(yīng)認(rèn)真評(píng)估各項(xiàng)內(nèi)容； iii. 特殊交待的問(wèn)題，如床頭高度、引流管高度、夾管時(shí)間、砂袋壓迫時(shí)間等要寫(xiě)在特護(hù)單上。 病歷查對(duì)制度 責(zé)任護(hù)士查對(duì)當(dāng)班執(zhí)行的所有醫(yī)囑，護(hù)理記錄單用鉛筆打 “√”，臨時(shí)醫(yī)囑單勿漏簽字。 每個(gè)陪護(hù)證收取管理押金 20 元，患者自 ICU轉(zhuǎn)出后，請(qǐng)家屬及時(shí)將陪護(hù)證退還，以免影響他人使用。 第十一節(jié)、各種意外事件上報(bào)制度 科室病人發(fā)生意外情況，如墜床、跌倒、氣管插管脫出或其他各種引流管脫出等，當(dāng)班護(hù)士馬上報(bào)告小組長(zhǎng)及值班醫(yī)生，馬上針對(duì)當(dāng)時(shí)的情況進(jìn)行搶救或緊急處理，防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 交班過(guò)程中有疑問(wèn)必須弄清楚后交班者方可離去，交接班時(shí)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。 安置好病人，記 錄特護(hù)記錄單，處理臨時(shí)醫(yī)囑，并隨時(shí)觀察病人病情變化。 將病歷交到病房主管班護(hù)士手中，清點(diǎn)好平車上物品返回 ICU。 根據(jù)病房情況和護(hù)士的能力及要求，合理安排班次，在滿足護(hù)理工作需要的同時(shí)盡量滿 足護(hù)士的要求。 定期聽(tīng)取醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的看法，促進(jìn)醫(yī)護(hù)密切合作。 根據(jù)工作量情況酌情安排本組護(hù)士臨時(shí)休班。 協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)采集各種檢驗(yàn)標(biāo)本。 針對(duì)不同的學(xué)生， 安排有帶教資格的護(hù)士帶教，檢查教學(xué)計(jì)劃落實(shí)情況，及時(shí)給予評(píng)價(jià)和反饋，不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提高教學(xué)水平。 第三章 ICU常用應(yīng)急預(yù)案、操作規(guī)程、流程 第一節(jié)、 停電或突然然停電應(yīng)急預(yù)案及程序 接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電燈等，如有搶救患者使用電動(dòng)吸痰器時(shí)，需找替代的方法（如：備好腳踏吸引器）。 通知中心供氧房及時(shí)維修 ,必要時(shí)通知院總值班室或醫(yī)務(wù)處。 如室內(nèi)無(wú)人，也無(wú)易燃易爆物品，不要急于開(kāi)門，以免火勢(shì)擴(kuò)大、蔓延，要迅速集中現(xiàn)有滅火器材，做好充分準(zhǔn)備，打開(kāi)房門，積極滅火，同時(shí)關(guān)閉鄰近房間的門窗。 立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素 1mg，小兒酌減。 [過(guò)敏性休克急救程序 ] 立即停用此藥 →平臥 →皮下注射腎上腺素 →改善缺氧癥狀 →補(bǔ)充血容量 →解除支氣管痙攣 → 發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇 →密切觀察病情變化 →告知家屬 →記錄搶救過(guò)程 第五節(jié) 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)應(yīng)急預(yù)案及程序 [應(yīng)急預(yù)案 ] 1)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。 配合醫(yī)師抽血行動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 接通電源、氣源，接模擬肺開(kāi)機(jī)，開(kāi)顯示屏。 待病人血?dú)夥治?、呼吸頻率恢復(fù)正常、自主呼吸強(qiáng)，自主呼吸方式 1 小時(shí)以上，沒(méi)有呼吸困難征象時(shí)，可間歇停呼 吸機(jī)或停機(jī)。 先用電極膜上的小紗布擦拭皮膚，去 脂擦紅，搽拭范圍與電極膜等大，然后用酒精棉球擦拭貼電極膜的皮膚，貼電極膜，連接監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，紅線接右側(cè)，黃線接左側(cè)，綠線接左腋前線第六肋間的電極膜，蓋好被子。 立即將病人去枕平臥于木板或絕緣床上，檢查并去除導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。 除顫儀操作流程 檢查電源線、地線、心電圖導(dǎo)聯(lián)線是否連接好，病人臥木板床或絕緣床上 選擇電擊部位，先用干紗布擦干凈皮膚再放置兩塊濕紗布 電擊板緊貼皮膚壓緊 步驟 1：選擇電量自 200J 開(kāi)始，（最大電量為 360J） 步驟 2：選非同步方式按 “Charge ” 步驟 3：按 “Discharge ”鍵放電 任何人、金屬或?qū)щ娢镔|(zhì)均不要接觸操作者或病人 注意心電示波屏變化描記 ECG 并做好記錄 繼續(xù)進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇術(shù) 第十節(jié)、心肺復(fù)蘇流程 判斷心臟驟停指征：意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止。 適應(yīng)癥：（ 1）痰液過(guò)多＞ 25ml/日， （ 2）濃痰阻塞可能導(dǎo)致血?dú)猱惓＜耙庾R(shí)障礙，（ 3）因昏迷、癱瘓或疼痛以致咳嗽微弱而導(dǎo)致排痰不暢（ 4）常見(jiàn)于慢性呼吸病者的肺炎，（ 5）需要?dú)夤懿骞芘c呼吸機(jī)支持的病者。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：不超過(guò)最高心率的 70%（最高心率 =220年齡），有氣喘或費(fèi)力感覺(jué)加重表示有一定的訓(xùn)練成效，要避免病人窘迫或飽和度下降，治療進(jìn)行時(shí)及治療進(jìn)行前后觀察病人的相應(yīng)的生理反應(yīng)，如：脈搏，血壓，血氧飽和度，心電圖及病人的感覺(jué)。 （ 7）咳痰：逆關(guān)閉的聲門進(jìn)行強(qiáng)制呼氣，上腹部手術(shù)后按住傷口尤其重要。舒張期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉同時(shí)氣囊迅速充盈向主動(dòng)脈遠(yuǎn)近兩側(cè)驅(qū)血，使主動(dòng)脈跟部舒張壓增高，增加了冠狀動(dòng)脈血流和心肌氧供，全身灌注增加。 3. 心里護(hù)理 耐心解釋病人提出的問(wèn)題，安慰鼓 勵(lì)患者，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜的、能夠充分休息的環(huán)境非常重要。應(yīng)加強(qiáng)觀察其穿刺側(cè)肢體的脈搏、皮膚顏色、感覺(jué)、肢體運(yùn)動(dòng)、皮膚溫度等。 血壓測(cè)量不準(zhǔn)確 原因： 動(dòng) 心電和阻抗波形信號(hào)弱，檢測(cè)不到或達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 原因： ，有油脂或消毒液殘留。 上述原因排除后仍無(wú) 法正常顯示，可關(guān)機(jī)重新啟動(dòng) 第四節(jié) 顱腦降溫儀 組成：產(chǎn)品主要有主機(jī)、傳感器、毯子和連接管組成。將主機(jī)左側(cè)板上兩個(gè)水路口的密封蓋擰下，分別將兩條連接管的一端與這兩個(gè)水路口連接，另一端與毯子連接，避免連接管打折或扭曲。 3 秒鐘左右，兩者均通過(guò)自檢程序，水溫表顯示實(shí)測(cè)水溫，左側(cè)體溫表顯示患者的實(shí)測(cè)體溫。當(dāng)實(shí)測(cè)水溫達(dá)到設(shè)定水溫時(shí)，壓縮機(jī)停止運(yùn)行。加水至水位計(jì)標(biāo)線。再按 “”鍵，使屏幕恢復(fù)顯示實(shí)測(cè)體溫。 ③ 體溫下限報(bào)警值設(shè)定過(guò)高，您可向下調(diào)整體溫下限報(bào)警值。 B、背冊(cè)通風(fēng)孔與物體間距必須大于 20cm。 H、主機(jī)水箱內(nèi)的水，每半年更換一次。本文在此描述機(jī)械通氣患者護(hù)理的資料，并提出預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理方法。 （ 2） 呼吸：機(jī)械通氣過(guò)程中要密切檢測(cè)病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步。 （ 7） 皮膚：皮膚潮紅、多汗和表淺靜脈充氧，提示有二氧化碳潴留；膚色蒼白、四肢末梢濕冷，提示有低血壓、休克或酸中毒的表現(xiàn)。 清除氣道內(nèi)分泌物，除借助物理治療外，護(hù)士應(yīng)采用正確的吸痰方法經(jīng)常為患者清除痰液。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給可通過(guò)胃腸內(nèi)（鼻胃管）和胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ TPN）兩種途徑。 【維持正常的胃腸道完整并提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持】 維持胃腸粘膜的 完整性是非常重要的。 （ 9） 痰的觀察：根據(jù)痰量、顏色及性狀的改變，正確判斷病情變化并采取相應(yīng)的治療措施。 （ 4） 脈搏：機(jī)械通氣時(shí)氣道內(nèi)壓增高、回心血量減少，可引起血壓下降、心率反射性增快。 （ 2） 呼吸頻率：如 12～ 14 次 /分。 第五節(jié) 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)將氣體送至病人的肺部，并排出病人肺部的廢氣，常見(jiàn)的機(jī)械通氣指的是正壓通氣。 D、機(jī)器放置平穩(wěn)，搬運(yùn)是盡量避免震動(dòng)。再將傳感器、水路連接管從機(jī)器上取下，水路口用密封蓋擰緊。如發(fā)現(xiàn)測(cè)頭在正確位置，有三種可能： ① 患者病情出現(xiàn)特殊變化（如：休克）。 C、處理：立即關(guān)掉操作面板上報(bào)警一側(cè)的開(kāi)關(guān)鍵，將傳感器插頭重新插進(jìn)其插孔，重新打開(kāi)開(kāi)關(guān)鍵，恢復(fù)正常運(yùn)行。 ② 在設(shè)定過(guò)程中 45 秒無(wú)操作，屏幕自動(dòng)顯示實(shí)測(cè)溫度。此時(shí)體溫設(shè)定完成。避免 傳感器測(cè)頭部分或全部暴露在環(huán)境中，以便測(cè)溫準(zhǔn)確。若沒(méi)有達(dá)到，請(qǐng)拔掉電源插頭加水。 不能關(guān)機(jī)：停止監(jiān)護(hù)后未先按下 “停止監(jiān)護(hù) ”鍵，直接關(guān)電源造成不能關(guān)機(jī)，致蓄電池用空。 操作方法：將主機(jī)放置好，接通電源，開(kāi)主機(jī)。 5. 主動(dòng)脈血管并發(fā)癥的預(yù)防 IABP 治療中最常見(jiàn)并發(fā)癥是主動(dòng)脈血管并發(fā)癥，發(fā)生率在 6%~24%之間。插管側(cè)大腿彎曲不應(yīng)超過(guò) 30176。 評(píng)價(jià)內(nèi)容：痰液量、聽(tīng)診結(jié)果、呼吸模式、病人對(duì)治療的反應(yīng)、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎尾?X光，呼吸機(jī)設(shè)定。 （ 3）深呼吸運(yùn)動(dòng)：幫助肺底部擴(kuò)張，鼓勵(lì)持續(xù)的深緩呼吸，持續(xù)吸氣 2~3 秒可促進(jìn)并行的通氣及增強(qiáng)肺泡擴(kuò)張，采用此方法要預(yù)防通氣過(guò)度，肺膨脹過(guò)度，呼吸功增加，可用激勵(lì)式呼吸輔助器，鼓勵(lì)病人持久的最大吸氣。 計(jì)劃： 目的：制定治療目標(biāo)，基于評(píng)估結(jié)果，了解適應(yīng)癥、禁忌癥及預(yù)防后決定治療方法達(dá)到治療目標(biāo) 禁忌癥：生命體征不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心律失常、腦壓高低控制不理想者、氣胸未處理者、嚴(yán)重凝血障礙者、嚴(yán)重氣管痙攣、嚴(yán)重癲癇。 C 胸外心臟按壓：頻率 80100 次 /分，深度 45cm（若心博停止在 60s 內(nèi)，可胸前叩擊 12 次，拳高胸墊 2025cm）。 正確放置電擊板，緊壓電擊板于病人胸部，迅速放電除顫，無(wú)效時(shí)可重復(fù)電除顫，最大為 360J。 分離導(dǎo)聯(lián)線，摘除電極膜，用干紗布擦凈貼電極貼膜處皮膚，協(xié)助病人穿好衣服，整理床單位。 第八節(jié)、心電監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程、流程 用物攜至床旁，核對(duì)床號(hào)姓名。注意儲(chǔ)水器處于管道的最低位置，防止積水倒流。 （ 2） 對(duì)于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。 3)被 HIV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)抽血查 HIV抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比，按 1 個(gè)月、 3 個(gè)月、 6 個(gè)月復(fù)查，同時(shí)服用相關(guān)藥物，并報(bào)告院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、隨訪等。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺類及皮質(zhì)激素類藥物。 d) 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做藥物過(guò)敏試驗(yàn)前注射盤內(nèi)備腎上腺素、地塞米松各一支，警惕過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。 根據(jù)火勢(shì)，使用現(xiàn)有 的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅或控制火勢(shì)擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)火情無(wú)法撲救，馬上撥打 “119”報(bào)警，并告知準(zhǔn)確方位。 加強(qiáng)巡視病房，檢查所有使用中的微量泵或輸液泵是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，安撫患者及家屬，同時(shí)注意防火、防盜。 負(fù)責(zé)本科室對(duì)醫(yī)院感染管理?xiàng)l例的貫徹執(zhí)行。 第四節(jié)、 ICU帶教老師職責(zé) 協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理工作，重點(diǎn)負(fù)責(zé)科室臨床護(hù)理教學(xué)工作的管理和實(shí)施。 第三節(jié)、 ICU護(hù)士職責(zé) 在科主任、護(hù)士長(zhǎng)及主管護(hù)師或組長(zhǎng)的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理工作。 與護(hù)士長(zhǎng)共同進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制檢查。 遵照計(jì)劃或隨機(jī)檢查各種儀器、急救物品藥品的使用及保管情況，保證搶救物品藥品的性能良好。 搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安泡，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去。 [到病房轉(zhuǎn)病人 ] 下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，退陪護(hù)證、醫(yī)保證（登記本要簽字），通知相關(guān)科室要轉(zhuǎn)出病人姓名 ，大約轉(zhuǎn)出時(shí)間，是否備微量泵等，并通知家屬在門口等候。 根據(jù)病情需要，先接好呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、血氧飽和度），檢查引流管并妥善固定，從頭到腳細(xì)致檢查病人皮膚。 當(dāng)事人及科室認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，引以為戒。 發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)，均要及時(shí)登記， 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，報(bào)表填寫(xiě)要詳細(xì)，措施要有針對(duì)性。 護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)順序 氣管插管描述（插入長(zhǎng)度。 當(dāng)病人血氧飽和度達(dá)到 100%時(shí)，應(yīng)考慮吸氧濃度是否過(guò)高？若過(guò)高適當(dāng)降低吸氧濃度。 詳細(xì)記錄出入量：（ 1）每餐食物、食物