【正文】 患者突然出現(xiàn)缺氧呼吸困難的處理 此時(shí)應(yīng)立即斷開(kāi)呼吸機(jī)用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行手動(dòng)通氣，然后找出問(wèn)題發(fā)生的原因并做出適當(dāng)處理。如自主呼吸過(guò)強(qiáng)過(guò)快，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以控制呼吸，減少能量的過(guò)度消耗。漂洗后置于陰涼處，待其自然干燥。兩側(cè)均關(guān)閉后，將總電源開(kāi)關(guān)置于 “O”的 位置，切斷電源。 B、報(bào)警：蜂鳴器鳴響，至少有一側(cè)體溫表顯示 “” 。繼續(xù)按 “▲” 或 “▼”鍵，可重新調(diào)整。 禁忌癥：降溫過(guò)程在有資格的指導(dǎo)下進(jìn)行，無(wú)明顯禁忌癥。觀察尿量變化 :如尿量減少 , 尿比重低 ,應(yīng)考慮是否腎功能衰竭或腎動(dòng)脈栓塞 .正確執(zhí)行肝素抗凝 第三節(jié) 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定 （ TEB）理論基礎(chǔ)上，提供血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的創(chuàng)新型無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)護(hù)產(chǎn)品。每 24h 更換傷口敷料，必要時(shí)隨時(shí)更換。 （ 1）體位法： 可減輕呼吸困難及呼吸功，改善通氣 /血流比例，促進(jìn)肺復(fù)張，促進(jìn)分泌物的引流，仰臥及半坐位會(huì)顯著地減低功能殘氣量，端坐尤其重要。 A暢通氣道（清除口腔異物、取下假 牙、壓頜抬頸）。 病情平穩(wěn)后，遵醫(yī)囑結(jié)束心電監(jiān)護(hù)，向病人解釋。 觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況是否正常，出 現(xiàn)報(bào)警及時(shí)查找原因排除。 2)被乙肝、丙肝陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比。 b) 過(guò)敏試驗(yàn)藥液的配制、皮內(nèi)注射劑量及試驗(yàn)結(jié)果的判斷都應(yīng)按要求正確操作，過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者禁用，并在該患者醫(yī)囑單、病歷夾上注明過(guò)敏藥物名稱，床尾掛過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)志，告知患者及其家屬。 使用呼吸機(jī)的患者，觀察呼吸機(jī)備用電是否正常工作，平時(shí)應(yīng)在機(jī)旁備用簡(jiǎn)易呼吸囊，以備突然停電，若呼吸機(jī)備用電已耗盡，立即將呼吸機(jī)脫開(kāi)，使用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸。 注意聽(tīng)取患者或家屬意見(jiàn)，了解患者需求，改進(jìn)護(hù)理工作，做好新入或轉(zhuǎn)入患者及家屬入科介紹，辦理入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、出院手續(xù)及登記工作。 1有計(jì)劃地組織護(hù)士學(xué)習(xí)，使護(hù)士掌握新技術(shù)及新儀器的安裝，使用等，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。 處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均須簽全名。 主管班、 治療班為夜間補(bǔ)足各種物品及液體，以備夜間急用，并交接班。 家屬在等 候室期間，請(qǐng)保管好個(gè)人錢物，以免丟失。 護(hù)士長(zhǎng)不上班時(shí)，主管班要檢查所有病人護(hù)理記錄并簽名。 出入量的管理 每班護(hù)士針對(duì)病情不同，保證本班出入量平衡或入量大于出量或出量大于入量。 氣管插管的固定方法：膠布 +布帶雙固定法（清醒或煩躁病人），膠布法（昏迷病人）。 昏迷病人：每 1~2 小時(shí)翻身一次并進(jìn)行活動(dòng)肢體被動(dòng)活動(dòng)，責(zé)任護(hù)士每日協(xié)助護(hù)理員溫水擦背一次，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間住院病 人，每周洗頭一次，頭部墊軟枕，每 12 小時(shí)變換頭部位置，保持床單位的整潔干燥，污染或潮濕后隨時(shí)更換。 治療班準(zhǔn)備好藥物，放在治療盤內(nèi)交給 8—4 班，核對(duì)后方可 執(zhí)行，備用液體，更換液體要求有第二人協(xié)助查對(duì)，提前加上藥物的液體要在液體單上注明。 儀器使用前認(rèn)真檢查機(jī)器性能，仔細(xì)核對(duì)各相關(guān)參數(shù)，參數(shù)有疑問(wèn)時(shí)，反復(fù)測(cè)量或更換一臺(tái)儀器進(jìn)行對(duì)照。 了解 ICU實(shí)習(xí)計(jì)劃要求，留有實(shí)習(xí)筆記。ICU護(hù)士工作手冊(cè) 護(hù)士工作手冊(cè) 科室簡(jiǎn)介： ***醫(yī)院 ICU現(xiàn)有病床 12 張，病房?jī)?nèi)為 10 萬(wàn)級(jí)層流凈化，目前固定資產(chǎn) 600 余萬(wàn)元，其中監(jiān)護(hù)儀 15 臺(tái)，各種呼吸機(jī) 14 臺(tái)，有菲利浦無(wú)創(chuàng)傷血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀 1 臺(tái)，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏儀（ IABP） 1 臺(tái)，護(hù)士 24名， 80%護(hù)理人員為大專及以上學(xué)歷，護(hù)理研究生在讀 1 名，年接收來(lái)自全院近 30 個(gè)科室的危重病人 1600 例，床位使用率以每年十幾個(gè)百分點(diǎn)的速度上漲，現(xiàn)年收治重型顱腦外傷病人近 300 例，心臟手術(shù)病人200 余例，腎移植手術(shù) 150 余例，先后監(jiān)護(hù)過(guò) 2 例心臟移植、 10 例肝臟移植 、 2 例胰腎移植病人，機(jī)械通氣所占比例為 40%50%，各種先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備的使用，來(lái)自多個(gè)專業(yè)的危重病人，隨時(shí)都可能出現(xiàn)的搶救，高比率的呼吸機(jī)使用，多個(gè)專業(yè)的新業(yè)務(wù)技術(shù)的開(kāi)展配合工作，體現(xiàn)了我院 ICU良好的管理及綜合監(jiān)護(hù)水平。 安排專人帶教，在帶教老師協(xié)助和指導(dǎo)下，盡量多給實(shí)習(xí)護(hù)生提供操作機(jī)會(huì)，帶教老師所分配講課題目要在每組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束前及時(shí)完成。 儀器設(shè)備嚴(yán)格遵照消毒管理規(guī)范執(zhí)行，防止醫(yī)源性交叉感染。 要求分管護(hù)士全面了解病情及治療，每位病人的治療由分管護(hù)士自己完成，下班前查對(duì)當(dāng)班所執(zhí)行的所有醫(yī)囑，特護(hù)記錄單用鉛筆打 “√”，查看臨時(shí)醫(yī)囑單有無(wú)漏簽字。 用冰毯者，冰毯上面鋪油布一張，大單 2 層，骶尾部加一層一次性尿墊，冰毯使用期間， qh~q2h 翻身一次，必要時(shí)縮短翻身時(shí)間，避免頭部，背部、骶尾部皮膚凍傷及壓瘡。 插管病人必須制動(dòng)，防止自行拔管。 輸液要根據(jù)病情控制好速度，特殊用藥寫明滴速，微量泵每班認(rèn)真記錄速度，泵速改變或停微量泵及時(shí)記錄，停用微泵后及時(shí)停微機(jī)費(fèi)用。 血氧飽和度及氧療管理 每次觀察血氧飽和度前必須檢查飽和度夾子是否夾好。 第十節(jié)、壓瘡評(píng)估報(bào)告制度 借助評(píng)分量表對(duì) ICU內(nèi)危重病人進(jìn)行評(píng)估，有發(fā)生壓瘡高度危險(xiǎn)者，盡早采取積極的預(yù)防措施。 [接手術(shù)病人 ] 根據(jù)約床信息準(zhǔn)備好床單位及相關(guān)儀器。 臨時(shí)醫(yī)囑誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。 第二節(jié)、 ICU護(hù)士小組長(zhǎng)職責(zé) 在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)本小組護(hù)理成員做好護(hù)理工作。 在護(hù)士長(zhǎng)、小組 長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，做好病房管理，注意消毒隔離，愛(ài)護(hù)和珍惜醫(yī)院及科室的儀器物資，堅(jiān)持勤儉節(jié)約的原則。 突然停電時(shí)，立即電話通知電工班查詢停電原因，并電話通知院總值班室或醫(yī)務(wù)處。 c) 藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察 20~30 分鐘，注意患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，防止發(fā)生遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按 1 個(gè)月、 3 個(gè)月、 6 個(gè)月接種乙肝疫苗。 濕化器加滅菌蒸餾水至標(biāo)準(zhǔn)刻度，打開(kāi)電源，調(diào)節(jié)加熱溫度至需要溫度。查對(duì)床號(hào)，姓名，安裝是否正確，病情平穩(wěn)后作適當(dāng)?shù)慕忉尮ぷ?，關(guān)機(jī)。 B 人工呼吸（吹氣量 8001200ml，頻率 1216次 /分）。 （ 2）呼吸的控制：腹式呼吸和縮唇呼氣可減輕氣喘，促進(jìn)正常呼吸模式，改善胸腹的呼吸同步現(xiàn)象，加強(qiáng)呼吸肌肉效率及加大氣體交換。 2. 體位和活動(dòng) 對(duì)安裝 IABP 的患者，監(jiān)護(hù)人員一定要強(qiáng)調(diào)其絕對(duì)臥床?？梢酝ㄟ^(guò) 12 種血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)評(píng)估病人的血液動(dòng)力學(xué)狀況和心室功能。 操作方法： 水箱加水 使用前請(qǐng)先確認(rèn)，水位計(jì)的液面是否達(dá)到標(biāo)線。等待大約 2 秒鐘，溫控器將您剛剛設(shè)定的溫度值存盤，并自動(dòng)轉(zhuǎn)到顯示實(shí)測(cè)溫度狀態(tài)。提示 報(bào)警側(cè)傳感器插頭已從插孔中拔出。 本機(jī)不使用時(shí)，須先將主機(jī)電源插頭拔掉。傳感器被污染后，可先用濕紗布擦拭干凈，再用福爾馬林熏蒸。 （ 3） 胸部體征：機(jī)械通氣時(shí)，注意觀察兩側(cè)胸廓?jiǎng)佣?、呼吸音是否?duì)稱，否則提示氣管插管進(jìn)入一側(cè)氣管或有肺不張、氣胸等情況。 【維持足夠的心排血量及組織灌注】 正壓通氣使胸內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致回心血量、心排血量及組織灌注相應(yīng)減少，護(hù)士應(yīng)定時(shí)觀察患者的血壓、脈搏、尿量、心電活動(dòng)、皮膚溫度等，以及早發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 定時(shí)為患者更換體位 定時(shí)為患者更換體位也十分重要，不僅可有效的預(yù)防褥瘡的發(fā)生，還可以增進(jìn)肺內(nèi)氣體的分布，以減少肺內(nèi)痰液的潴留。機(jī)械通氣后，通氣量合適，病人安靜；如出現(xiàn)煩躁，人機(jī)對(duì)抗，多由于通氣不足或痰堵，應(yīng)及時(shí)清除痰液，增加通氣量。 I、清潔與消毒 毯子被污染后，可先用洗滌劑清洗，再用消毒液消毒。 關(guān)機(jī) 按相應(yīng)側(cè)開(kāi)關(guān)鍵，該側(cè)溫控系統(tǒng)及冷水循環(huán)系統(tǒng)均停止工作。 （ 2）傳感器插頭拔出報(bào)警 A、設(shè)置：產(chǎn)品出廠時(shí)已設(shè)置。 體溫和水溫測(cè)定 （ 1）設(shè)定體溫：體溫設(shè)定范圍 30—℃ 當(dāng)體溫表顯示實(shí)測(cè)體溫時(shí)，按 “▲” 或 “▼”鍵一次，即顯示前次設(shè) 定體溫。 適用范圍：供醫(yī)療單位的神經(jīng)外科、 ICU、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、血液科、兒科等臨床科室，使高熱患者身體與毯子接觸，利用溫差降低體溫。在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊導(dǎo)管插入后第一小時(shí)內(nèi)每隔 15min 觀察判斷一次 ,此后每 1 小時(shí)測(cè)量判斷一次 .當(dāng)發(fā)生插入術(shù)后的下肢缺血時(shí) ,應(yīng)撤除氣囊導(dǎo)管 . 7. 預(yù)防血栓、出血和血小板減少癥 注意要把主動(dòng)脈氣囊 反搏泵因故障不工作的時(shí)間控制在 15min 內(nèi) ,1:3IABP 不超過(guò) 下肢溫度及顏色變化 。 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)： 1. 無(wú)菌敷料包扎插管部位，并妥善固定 按照無(wú)菌原則對(duì)插管部位進(jìn)行包扎處理，將主動(dòng)脈氣囊反搏導(dǎo)管固定在患者的大腿上，防止脫位。 胸部物理治療的方法：體位法、呼吸的控制、深呼吸運(yùn)動(dòng)、體位引流法、扣擊振動(dòng)法、充氣法、咳嗽運(yùn)動(dòng) /吸痰。 發(fā)出指令，開(kāi)始搶救（準(zhǔn)備病人及體位）。 選擇清楚的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，適度調(diào)整心電圖波形大小， QRS 振幅應(yīng)〉 ,已能觸發(fā)心率計(jì)數(shù)，調(diào)整心率報(bào)警上下限，選擇范圍。 根據(jù)病情，調(diào)節(jié)各參數(shù)：通氣方式、 FiO VT、 RR、 I/E、 PSV、 PEEP、靈敏度等，設(shè)定報(bào)警范圍：高壓限、低壓限、分鐘通氣量低限、分鐘通氣量高限等。如不慎被乙 肝、丙肝、 HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)進(jìn)行傷口包扎處理并進(jìn)行血源性 傳播疾病的檢查和隨訪。 [程序 ] 做好病房安全管理 →消除隱患 →緊急疏散患者 →立即通知總控室、保衛(wèi)處或總值班 → 積極撲救 →盡快撤出易燃易爆物品 →積極搶救貴重物品、儀器設(shè)備和重要科技資料 火情無(wú)法撲救立即撥打 “119”報(bào)警，并告知準(zhǔn)確方位 第四節(jié)、藥物引起過(guò)敏性休克應(yīng)急預(yù)案及程序 a) 護(hù)理人員給患者 用藥前應(yīng)詢問(wèn)患者是否有該藥物過(guò)敏史，按要求做過(guò)敏試驗(yàn)，凡有過(guò)敏史者禁忌做該藥物的過(guò)敏試驗(yàn)。 突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作，開(kāi)啟應(yīng)急燈照明。 參加護(hù)理教學(xué)和科研，指導(dǎo)護(hù)生和護(hù)理員工作，工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極想辦法解決工作中的疑難問(wèn)題。 1定期聽(tīng)取患者及家屬的意見(jiàn)，及時(shí)改進(jìn)工作。 第十三節(jié)、醫(yī)囑查對(duì)制度 處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。 交班過(guò)程中要求做到 “二輕 ”說(shuō)話輕，操作輕，保持床單位清潔整齊，保持病區(qū)安靜，全部病人均交完班后，交班人員方可離開(kāi)。 等候室內(nèi)不允許使用酒精爐、電飯鍋等，請(qǐng)各位家屬自覺(jué)遵守并相互監(jiān)督。 吸痰不頻繁者，每次記錄吸痰量及性質(zhì)；頻繁吸痰者至少 2 小時(shí)記錄一次，如 “2小時(shí)吸痰次數(shù)，量 **ml，為 **樣痰 ”，并寫明如何進(jìn)行氣道濕化的。 更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。 發(fā)現(xiàn)有氣道不通暢的跡象，必須馬上報(bào)告小組長(zhǎng)和值班醫(yī)生，積極采取措施。 三班認(rèn)真交接，有問(wèn)題詳細(xì)記錄，并報(bào)告組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)。 第八節(jié)、病人管理制度 ICU病人的管理 每班小組長(zhǎng)需認(rèn)真分組，各負(fù)其責(zé)，責(zé)任到人，將進(jìn)修及實(shí)習(xí)同學(xué)合理安排，小組成員團(tuán)結(jié)協(xié)作。 定時(shí)給儀器充電，（每周六），保持各儀器清潔，每次用后徹底清潔或消毒，每周至少常規(guī)清潔一次，所有儀器均保持良好備用狀態(tài)。 第四節(jié)、實(shí)習(xí)護(hù)生管理制度 科室盡量為護(hù)生提供便利的工作學(xué)習(xí)環(huán)境，護(hù)生到 ICU后，要求遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守作 息時(shí)間，積極參加科內(nèi)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房等。 目 錄 第一章 ICU護(hù)理工作制度 第一節(jié)、 ICU護(hù)士準(zhǔn)入制度 第二節(jié)、新入科護(hù)士培訓(xùn)制度 第三節(jié)、進(jìn)修護(hù)士管理制度 第四節(jié)、實(shí)習(xí)護(hù)生管理制度 第五節(jié)、搶救制度 第六節(jié)、儀器管理制度 第七節(jié)、消毒隔離制度 第八節(jié)、病人管理制度 第九節(jié)、陪人管理制度 第十節(jié)、壓瘡評(píng)估報(bào)告制 度 第十一節(jié)、各種意外事件上報(bào)制度 第十二節(jié)、交接班制度 第十三節(jié)、醫(yī)囑查對(duì)制度 第二章 ICU護(hù)理人力資源管理 第一節(jié)、 ICU護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 第二節(jié)、 ICU護(hù)士小組長(zhǎng)職責(zé) 第三節(jié)、 ICU護(hù)士職責(zé) 第四節(jié)、 ICU帶教老師職責(zé) 第五節(jié)、 ICU院內(nèi)感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 第三章 ICU常用應(yīng)急預(yù)案、操作規(guī)程、流程 第一節(jié)、突然停電應(yīng)急預(yù)案及程序 第二節(jié)、突然停氧應(yīng)急預(yù)案及程序 第三節(jié)、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案及程序 第四節(jié)、藥物引起過(guò)敏性休克應(yīng)急預(yù)案及程序 第五節(jié)、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)應(yīng)急預(yù)案及程序 第六節(jié)、氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)患者意外 脫管應(yīng)急預(yù)案及程序 第七節(jié)、呼吸機(jī)操作規(guī)程（鳥牌） 第八節(jié)、心電監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程、流程 第九節(jié)、除顫儀操作規(guī)程、流程 第十節(jié)、心肺復(fù)蘇流程 第十一節(jié)、 ICU接病人流程 第十二節(jié)、 ICU更換液體流程 第四章 ICU監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)技術(shù)及評(píng)分系統(tǒng) 第一節(jié)、胸部物理治療 第二節(jié)、主動(dòng)脈球囊反搏儀（ IABP）臨床應(yīng)用 第三節(jié)、無(wú)創(chuàng)胸電生物阻抗法連續(xù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù) 第四節(jié)、顱腦降溫儀使用 第五節(jié)、機(jī)械通氣 第六節(jié)、人工氣道管理