【正文】 A暢通氣道（清除口腔異物、取下假 牙、壓頜抬頸）。 C 胸外心臟按壓：頻率 80100 次 /分，深度 45cm（若心博停止在 60s 內(nèi)，可胸前叩擊 12 次，拳高胸墊 2025cm）。有效指征： ① 可捫及大動脈博動 ② 瞳孔縮小、角膜濕潤 ③ 面色、口唇、皮膚顏色改善，紫紺消退 ④ 自主呼吸改善或恢復 ⑤ 上肢收縮壓 60mmHg 以上 建立靜脈通道，靜注腎上腺素 1mg（ D） 連接心電監(jiān)護（ E） 電除顫（ F）（方式：非同步，能量：首次 200ws，可加大能量重復 除顫，最大 360ws） 電除顫 除顫成功 除顫不成功 有呼吸 無呼吸 人工呼吸（吹氣 仔細問病史、查體、判斷 人工呼吸（吹氣兩口， 兩口，取氣管插管體位） 作全導聯(lián)心電圖 取氣管插管體位） 氣管插管 冰帽 33℃ 以下 胸外心臟按壓 穩(wěn)定血壓 氣管插管，接呼吸機 心肺復蘇機 應用激素、甘露醇 糾正酸中毒 同除顫成功有呼吸 搶救＞ 30 分鐘無效，宣 腦細胞活化劑 布死亡，停止搶救 支持治療 第十一節(jié)、 ICU接病人流程 接到通知電話立即備好床單位 →檢查監(jiān)護儀、呼吸機（氧氣）等是否處于功能位 → 安置病人 →連接監(jiān)護儀呼吸機等（需搶救者立即搶救） →按順序進行細致交接病人 → 交接物品并在交接班記錄上簽字 →書寫特護記錄單 →處理醫(yī)囑 第十二節(jié)、 ICU更換液體流程 病人液體剩余不足 100ml 時 →查對床號、姓名、液體、藥物名稱、劑量 →加藥（注意配伍禁忌） →床旁查對病人床號、姓名 →接液體，清醒患者講明藥物作用及注意事項 →觀察莫菲氏滴管內(nèi)液體反應（有反應立即更換輸液器） →再次查對床號、姓名 → 按要求調(diào)整滴速 →特護單上做記錄 第四章 ICU監(jiān)護監(jiān)測技術及評分系統(tǒng) 第一節(jié) 胸部物理治療 傳統(tǒng)的胸部物理治療為：體位引流法，扣擊、振動法，呼吸及咳痰運動 當代的胸肺物理治療為：傳統(tǒng)的胸肺物理治療加上體位、運動治療，康復治療 物理治療的目標： A、保持肺泡充氣 B、矯正肺不張 C、清除痰液 D、改善通氣 /血流比例 E、使骨骼肌方面的功能發(fā)揮最大的效益 胸部物理治療需要多學科間配合，從病人的整體情況，神經(jīng)科方面 ，骨骼肌方面，胸肺方面尋找科學的依據(jù)。 適應癥：（ 1）痰液過多＞ 25ml/日， （ 2）濃痰阻塞可能導致血氣異常及意識障礙，（ 3）因昏迷、癱瘓或疼痛以致咳嗽微弱而導致排痰不暢（ 4）常見于慢性呼吸病者的肺炎，（ 5）需要氣管插管與呼吸機支持的病者。（ 3）上腹部手術后病人 ，功能殘氣量下降 20%，肺不張，通氣血流比例失調(diào)，低氧血癥等通過物理治療可預防因肺不 張而導致的肺炎（ 4）慢性呼吸疾病者，易產(chǎn)生復發(fā)性肺炎和呼吸衰竭，物理治療可預防因排痰不暢而導致的肺炎或呼吸衰竭。 計劃： 目的：制定治療目標，基于評估結果，了解適應癥、禁忌癥及預防后決定治療方法達到治療目標 禁忌癥：生命體征不穩(wěn)定、嚴重的心律失常、腦壓高低控制不理想者、氣胸未處理者、嚴重凝血障礙者、嚴重氣管痙攣、嚴重癲癇。 治療： 活動練習分類：初期活動（主動活動、輔助主動活動和被動活動）離床活動（離床坐、行走訓練、傾斜床）。 運動強度：不超過最高心率的 70%（最高心率 =220年齡），有氣喘或費力感覺加重表示有一定的訓練成效，要避免病人窘迫或飽和度下降，治療進行時及治療進行前后觀察病人的相應的生理反應，如：脈搏，血壓，血氧飽和度，心電圖及病人的感覺。 （ 1）體位法： 可減輕呼吸困難及呼吸功，改善通氣 /血流比例，促進肺復張，促進分泌物的引流，仰臥及半坐位會顯著地減低功能殘氣量，端坐尤其重要。 （ 3）深呼吸運動：幫助肺底部擴張，鼓勵持續(xù)的深緩呼吸，持續(xù)吸氣 2~3 秒可促進并行的通氣及增強肺泡擴張，采用此方法要預防通氣過度，肺膨脹過度，呼吸功增加，可用激勵式呼吸輔助器，鼓勵病人持久的最大吸氣。 （ 5）扣擊：窩起手掌扣排胸部，促進分泌物的排出，多與體位引流法同用，應用過程中要預防低氧血癥，氣管痙攣加重，肌僵直，呼吸功增加，顱內(nèi)壓增加。 （ 7）咳痰：逆關閉的聲門進行強制呼氣，上腹部手術后按住傷口尤其重要。注意事項： a 吸痰方法為：聽診呼吸音 →評估痰積聚部位 →體位排痰 →扣背排痰 →氣管內(nèi)吸痰，患者宜坐位同時監(jiān)測生命體征，避 免低氧血癥， b 防止氣道損傷，（痰管選擇，插管深度，吸痰時間等 c 吸引負壓適當，要依病人的年齡和氣管分泌物的粘稠度而定 d 更換吸痰管頻率 e 嚴格無菌操作。 評價內(nèi)容：痰液量、聽診結果、呼吸模式、病人對治療的反應、血氧飽和度、動脈血氣分析、肺部 X光，呼吸機設定。 第二節(jié) 主動脈內(nèi)氣囊反搏 主動脈氣囊反搏（ IABP）是利用 ”反搏 (counter pulsation)”的原理與心臟的心動周期同步運行，使冠狀動脈的血流量增加和心臟的后負荷下降的裝置。舒張期主動脈瓣關閉同時氣囊迅速充盈向主動脈遠近兩側驅血，使主動脈跟部舒張壓增高，增加了冠狀動脈血流和心肌氧供，全身灌注增加。每 24h 更換傷口敷料，必要時隨時更換。插管側大腿彎曲不應超過 30176。以防導管打折或移位。 3. 心里護理 耐心解釋病人提出的問題，安慰鼓 勵患者，為患者創(chuàng)造一個安靜的、能夠充分休息的環(huán)境非常重要。 4. 血流動力學狀態(tài)的監(jiān)測 根據(jù)需要 ,監(jiān)護室護士每 1560 分評估并記錄病人血流動力學狀態(tài)及對 IABP 支持治療的反應。 5. 主動脈血管并發(fā)癥的預防 IABP 治療中最常見并發(fā)癥是主動脈血管并發(fā)癥，發(fā)生率在 6%~24%之間。護士應密切觀察患者是否出現(xiàn)血管性并發(fā)癥的癥狀和體征，如：突然劇烈的疼痛、低血壓、心動過速、血色素下降、肢體末梢涼等，并及時向醫(yī)生報告。應加強觀察其穿刺側肢體的脈搏、皮膚顏色、感覺、肢體運動、皮膚溫度等。觀察尿量變化 :如尿量減少 , 尿比重低 ,應考慮是否腎功能衰竭或腎動脈栓塞 .正確執(zhí)行肝素抗凝 第三節(jié) 無創(chuàng)血流動力學測定 （ TEB）理論基礎上，提供血液動力學參數(shù)的創(chuàng)新型無創(chuàng)心功能監(jiān)護產(chǎn)品。 操作方法：將主機放置好，接通電源，開主機。 常見問題及原因： 病人數(shù)據(jù)輸入欄輸入信息不準確 原因： 、體重輸入有出入，包括數(shù)值和單位。 血壓測量不準確 原因： 動 心電和阻抗波形信號弱，檢測不到或達不到規(guī)定標準 原因： ，有油脂或消毒液殘留。 。 不能關機：停止監(jiān)護后未先按下 “停止監(jiān)護 ”鍵，直接關電源造成不能關機，致蓄電池用空。 注意使用專用的血壓袖帶 測量中確保袖帶管路不受任何擠壓，充放氣過程中，病人胳膊應保持靜止放松狀態(tài)，測量血壓時應采取平臥位，以免造成誤差。 上述原因排除后仍無 法正常顯示，可關機重新啟動 第四節(jié) 顱腦降溫儀 組成：產(chǎn)品主要有主機、傳感器、毯子和連接管組成。 禁忌癥：降溫過程在有資格的指導下進行，無明顯禁忌癥。若沒有達到，請拔掉電源插頭加水。將毯子平鋪在病床，相當于患者背部的位置上。將主機左側板上兩個水路口的密封蓋擰下，分別將兩條連接管的一端與這兩個水路口連接，另一端與毯子連接，避免連接管打折或扭曲。 連接電源及傳感器 首先檢查機器背面漏電保護器的開關，將其置于 “合 ”的位置上，將電源插頭與具有良好接地及相位正確的電源插座可靠連接。避免 傳感器測頭部分或全部暴露在環(huán)境中，以便測溫準確。 開機 控制面板上有 3 套溫控系統(tǒng)，左側為控制水溫的溫控器，中間和右側德溫控器分別為控制左右側患著體溫的溫控器。 3 秒鐘左右，兩者均通過自檢程序，水溫表顯示實測水溫，左側體溫表顯示患者的實測體溫。繼續(xù)按 “▲” 或 “▼”鍵，可重新調(diào)整。此時體溫設定完成。水循環(huán)系統(tǒng)啟動溫度是：設定溫度 +℃ 。當實測水溫達到設定水溫時，壓縮機停止運行。 注意：在溫度控制系統(tǒng)的所有程序中： ① 當用按 “▲” 或 “▼”鍵進行調(diào) 整時， 2 秒鐘無操作即視為設定完畢，最后顯示的數(shù)值或符號作為設定值被儲存。 ② 在設定過程中 45 秒無操作，屏幕自動顯示實測溫度。 B、報警：蜂鳴器鳴響，三套溫控器均關閉（黑屏），提示水箱缺水。加水至水位計標線。 B、報警：蜂鳴器鳴響，至少有一側體溫表顯示 “” 。 C、處理：立即關掉操作面板上報警一側的開關鍵，將傳感器插頭重新插進其插孔，重新打開開關鍵，恢復正常運行。按 “▲” 或 “▼”鍵調(diào)整體溫下限報警值。再按 “”鍵，使屏幕恢復顯示實測體溫。 C、 處理：請觀察報警側傳感器測頭，是否脫離患者身體的正確位置。如發(fā)現(xiàn)測頭在正確位置，有三種可能： ① 患者病情出現(xiàn)特殊變化（如：休克）。當患者體溫達到設定溫度后，機器自動停止降溫。 ③ 體溫下限報警值設定過高，您可向下調(diào)整體溫下限報警值。兩側均關閉后，將總電源開關置于 “O”的 位置，切斷電源。再將傳感器、水路連接管從機器上取下，水路口用密封蓋擰緊。主機直立放置在 10—30℃ 、相對濕度小于 80%、無腐蝕性氣體和通風良好的室內(nèi)。 B、背冊通風孔與物體間距必須大于 20cm。 B、環(huán)境溫度適中， 10—30℃ 為宜。 D、機器放置平穩(wěn)，搬運是盡量避免震動。 F、毯子應避免接觸銳利物體。 H、主機水箱內(nèi)的水，每半年更換一次。漂洗后置于陰涼處，待其自然干燥。 第五節(jié) 機械通氣 機械通氣是利用呼吸機將氣體送至病人的肺部，并排出病人肺部的廢氣，常見的機械通氣指的是正壓通氣。在確保病人獲得正壓通氣幫助的同時，應減低其對病人可能產(chǎn)生的生理及心理的影響。本文在此描述機械通氣患者護理的資料，并提出預防相關并發(fā)癥的護理方法。 （ 2） 安全性：即指為要確?；颊咴谕话l(fā)事故時（例如意外脫管），能及 早獲救，呼吸機的報警系統(tǒng)應保持開放，任何時間都應有護士在床邊進行監(jiān)測，以防止任何事故發(fā)生；并且觀察患者是否因病情惡化或機械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭；床旁應常規(guī)備有簡易呼吸器、氧氣裝置及負壓吸引裝置，以便急救時應用。 （ 2） 呼吸頻率：如 12～ 14 次 /分。 病情觀察 在進行機械通氣期間，護士應時常觀察患者的意識狀態(tài)、呼吸、血壓、脈搏、尿量、胸部體征、體溫、皮膚、血氣、痰等的變化。 （ 2） 呼吸：機械通氣過程中要密切檢測病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步。如自主呼吸過強過快，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以控制呼吸，減少能量的過度消耗。 （ 4） 脈搏：機械通氣時氣道內(nèi)壓增高、回心血量減少，可引起血壓下降、心率反射性增快。 （ 6） 尿量：由于心輸出量減少和血壓下降，可引起腎血流灌注減低，血中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平升高，使尿液的生成與排出減少。 （ 7） 皮膚：皮膚潮紅、多汗和表淺靜脈充氧，提示有二氧化碳潴留；膚色蒼白、四肢末梢濕冷，提示有低血壓、休克或酸中毒的表現(xiàn)。 （ 8） 血氣檢測：血氣分析是機械通氣過程中判斷通氣及氧合情況的重要指標，要及時、動態(tài)的觀察，尤其是在機械通氣開始階段和病情變化時，并根據(jù)檢查結果及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。 （ 9） 痰的觀察：根據(jù)痰量、顏色及性狀的改變，正確判斷病情變化并采取相應的治療措施。 防止人工氣道阻塞 氣道阻塞可嚴重影響通氣效果，所以在機械通氣過程中應使用加濕器。 清除氣道內(nèi)分泌物，除借助物理治療外，護士應采用正確的吸痰方法經(jīng)常為患者清除痰液。 患者突然出現(xiàn)缺氧呼吸困難的處理 此時應立即斷開呼吸機用簡易呼吸器進行手動通氣，然后找出問題發(fā)生的原因并做出適當處理。 【維持正常的胃腸道完整并提供足夠的營養(yǎng)支持】 維持胃腸粘膜的 完整性是非常重要的。一般預防及處理方法包括：使用鼻胃管引流過多的胃酸并減少胃腸脹氣；應早施行胃腸營養(yǎng)；應用 H2 受體阻滯劑或胃腸粘膜保護劑。營養(yǎng)補給可通過胃腸內(nèi)（鼻胃管）和胃腸外營養(yǎng)（ TPN）兩種途徑。 【預防感染】 ICU內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的情況非常