【正文】 3） 在為患者實施各種治療護理（如翻身、拍背、吸痰等）時應專人固定套管，病情允許盡量分離呼吸機管道，以防套管受呼吸機管道重力作用而致脫管。 患者意外脫管重在預防，護理人員應注意： （ 1） 對于頸部粗短者，使用加長型氣管套管，并牢固固定。 嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)師進行處理。 其他醫(yī)護人員應迅速準備好搶救藥品物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時立即給予心臟按壓。 [程序 ] 立即擠出傷口血液 →反復沖洗 →消毒 →傷口處理 →抽血化驗檢查 →注射乙肝免疫高價球蛋白 → 通知院內(nèi)感染科進行登 記、上報、隨訪 第六節(jié)、 氣管切開使用呼吸機患者意外脫管應急預案及程序 [風險預案 ] 立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進行處理 當患者切開時間超過一周竇道已形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機，氧流量調(diào)至 100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按 1 個月、 3 個月、 6 個月接種乙肝疫苗。如不慎被乙 肝、丙肝、 HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應立即擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時進行傷口包扎處理并進行血源性 傳播疾病的檢查和隨訪。 按《醫(yī)療事故處理條理》規(guī)定 6 小時內(nèi)及時、準確記錄搶救過程。 發(fā)生心臟驟停，立即進行胸外心臟按壓、人工呼吸等心肺復蘇的搶救措施。 迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。如癥狀不緩解，每隔 30min 再皮下注射或靜脈注射 ，直至脫離危 險期，注意保暖。 [過敏性休克應急預案 ] 患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地搶救，并迅速報告醫(yī)生。 e) 經(jīng)藥物過敏試驗后凡接受該藥物治療的患者，停用此藥 3 天以上，應重做過敏試驗，方可再次用藥。 c) 藥物過敏試驗陰性，第一次注射后觀察 20~30 分鐘，注意患者有無過敏反應，防止發(fā)生遲發(fā)過敏反應。 [程序 ] 做好病房安全管理 →消除隱患 →緊急疏散患者 →立即通知總控室、保衛(wèi)處或總值班 → 積極撲救 →盡快撤出易燃易爆物品 →積極搶救貴重物品、儀器設備和重要科技資料 火情無法撲救立即撥打 “119”報警，并告知準確方位 第四節(jié)、藥物引起過敏性休克應急預案及程序 a) 護理人員給患者 用藥前應詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做過敏試驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗。 發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生火災，室內(nèi)有易燃易 爆物品，要立即搬出，如已不能搬出，要以最快速度疏散鄰近人員。 所有人員立即用濕毛巾、濕口罩、或濕紗布罩住口鼻，防止窒息，盡可能以最低的姿勢或匍匐姿勢快速前進，組織患者撤離時，（危重患者可直接將病床推至樓梯口再撤離），不要乘電梯，可走安全通道，要調(diào)動一切積極因素，并穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全。 值班醫(yī)務人員分工要明確，滅火、疏散、通訊組既分工又合作，要立即組織好患者及家屬，不得在樓道內(nèi)擁擠、圍觀，并立即通知保衛(wèi)處及上級領導，夜間電話通知院總值班。 [程序 ] 備用氧氣袋接吸氧管 →繼續(xù)吸氧 →或備用氧氣筒接呼吸機 →觀察病情 →通知維修 →報院總值班室或醫(yī)務處 第三節(jié)、 火災應急預案及程序 做好病房安全管理工作，經(jīng)常檢查倉庫、電源及線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時通知相關科室，消除隱患，住院患者及家屬不允許私用電器。 應用過程中密切觀察患者缺氧癥狀有無改善以及其他病情變化。 [程序 ] 接到停電通知 →備好應急燈 →準備動力電器的應急方案 突然停電后 →采取措施保證搶救儀器的運轉 →開啟應急燈 →與電工班聯(lián)系 → 查詢停電原因 →加強巡視病房 →安撫 患者 →防火、防盜 第二節(jié)、 突然停氧應急預案及程序 立即打開備用氧氣瓶，試好流量連接吸氧管，繼續(xù)為患者吸氧，并向患者或家屬做好解釋及安撫工作。 突然停電時，立即電話通知電工班查詢停電原因，并電話通知院總值班室或醫(yī)務處。 突然停電后，立即使用搶救患者機器運轉的動力方法，維持搶救工作，開啟應急燈照明。 負責本科室有關醫(yī)院感染知識的宣傳培訓工作。 協(xié)助醫(yī)師填報醫(yī)院感染病例和送檢標本 ，整理每月及每季度的院感報表。 第五節(jié)、 ICU院內(nèi)感染監(jiān)控護士職責 參與制定科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，負責本科室的消毒隔離督促檢查工作。 關心學生的心理及專業(yè)發(fā)展，幫助他們盡快適應 ICU環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)實習中的問題并給予反饋。 組織并參與具體的教學活動，如：操作示范、小講課、教學查房、學生的床邊教學工作、病歷討論、出科理論操作考試、總結評價等。護士長不在時，能主動承擔科室病房管理工作。 在護士長、小組 長的領導下，做好病房管理，注意消毒隔離，愛護和珍惜醫(yī)院及科室的儀器物資，堅持勤儉節(jié)約的原則。 參加護理教學和科研，指導護生和護理員工作，工作中不斷總結經(jīng)驗，積極想辦法解決工作中的疑難問題。 認真做好急危重癥病人的搶救工作及各種搶救儀器、物品、藥品的準備和保管工作。 自覺遵守院、科各項規(guī)章制度及各項技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故糾紛的發(fā)生。 組織協(xié)調(diào)本班內(nèi)的搶救工作，并組織總結討論。 對新入科的護士及進修護士負責培訓、指導并評估學習情況。 按時參加護理晨會及 護士例會，并將有關事項傳達到本組每位護士。 對本組護理工作中存在問題及時發(fā)現(xiàn)、糾正，并向護士長匯報。 第二節(jié)、 ICU護士小組長職責 在護士長的領導下，帶領本小組護理成員做好護理工作。 1定期聽取患者及家屬的意見，及時改進工作。 管理和指導新畢業(yè)護士、進修、實習人員，指定有經(jīng)驗 的護理人員專人帶教。 經(jīng)常檢查各項護理表格的記錄情況，保證其完整性與準確性。 督促檢查各項護理工作的落實情況，及時幫助解決護理工作中的疑難問題。 每日主持晨會交班和床旁交接班，組織并參與危重患者的搶救工作。 第二章 護理人力資源管理 第一節(jié)、 ICU護士長職責 在護理部、科主任的領導下，負責本病室行政管理和護理工作。 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對并簽名。 臨時醫(yī)囑誰執(zhí)行誰簽字，記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑，須向有關醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。 第十三節(jié)、醫(yī)囑查對制度 處理醫(yī)囑，應做到班班查對。 將病人的私人物品交給其家屬，向患者表示問候后離開。 為病人穿好病員衣，查看交接登記本，攜帶好病人的物品及病歷護送病人到病房，根據(jù)病情攜帶氧氣枕，或便攜監(jiān)護儀。 安置好病人，貴重物品交給家屬或陪護人員并在交班本上簽字，記錄特護記錄單，處理臨時醫(yī)囑，隨時觀察病情變化。 [接急癥入院或病房內(nèi)轉入病人 ] 平穩(wěn)搬運病人至病床上，立即接心電監(jiān)護儀，或呼吸機等，心跳呼吸驟停者立即組織搶救。 遇有假牙或其他貴重的私人物品，及時交給家屬并簽字為證。 向麻醉師及手術醫(yī)生了解術中情況及特殊病人術后護理注意事項（如：體位、引流管、病情觀察等）。 [接手術病人 ] 根據(jù)約床信息準備好床單位及相關儀器。 交班過程中要求做到 “二輕 ”說話輕，操作輕，保持床單位清潔整齊，保持病區(qū)安靜，全部病人均交完班后，交班人員方可離開。 外借藥品，要在登記本上登記，外借物品科內(nèi)留底，主管班要認真查對，所借藥品、物品白班及時歸還。 第十二節(jié)、交接班制度 [本病房內(nèi)交接班 ] 三班認真床頭交接班，特殊的 需觀察內(nèi)容和需采取的護理措施要書面交接（寫在特護單或紙條上）。 及時填報病人發(fā)生意外上報表，逐級上報。 情況嚴重立即報告護士長及科主任，做好搶救工作。 患者出院或死亡時，評估表隨病歷送病案室，出院病人有壓瘡者要與家屬交接皮 膚，交代注意事項并請家屬在護理記錄單上簽字。 密切觀察患者病情變化，準確記錄皮膚相關情況，并及時與患者家屬溝通。 第十節(jié)、壓瘡評估報告制度 借助評分量表對 ICU內(nèi)危重病人進行評估，有發(fā)生壓瘡高度危險者，盡早采取積極的預防措施。 等候室內(nèi)不允許使用酒精爐、電飯鍋等，請各位家屬自覺遵守并相互監(jiān)督。 家屬在等候室期間，請各位家屬服從醫(yī)院管理，愛護公共設施，每床留一人陪護，患者臨時有事時醫(yī)護人員將通過對講機隨時與家屬聯(lián)系。） 普通胃管（鼻胃腸管）插入長度（接負壓球），引出液性質(zhì)？是否泵入鼻飼液，泵入速度？ 鎖骨下靜脈置管描述，頸部體征 胸部、腹部體征、各種引流管描述， 敷料情況 留置尿管情況 四肢，皮膚，足背動脈搏動，（靜脈留置針）輸液情況，液體滴速，末梢循環(huán)， GCS 評分 ？側翻身，皮膚護理 注意： 危重病人請及時進行 Braden 評分 GCS 評分隨機進行，病情無變化一周左右評一次即可，病情突變隨時評 第九節(jié)、陪人管理制 度 所有住 ICU的患者均要求留一名家屬在等候室等候，無關人員不允許在等候室停留，家屬有事要離開時請與護士長或監(jiān)護護士聯(lián)系或留下聯(lián)系電話。 每周一、三、五信息科下收病歷前，主管班將病歷再查對一次，全部整理好后備收取。 轉科病人主管班負責查對醫(yī)囑單，體溫單，特護記錄單，查對無誤后方可轉出。 檢查結束回 ICU后，安置好病人，整理好床單位，再做治療護理。 躁動病人，飽和度夾子可考慮間斷監(jiān)測，防止夾子損傷。 血氧飽和度及氧療管理 每次觀察血氧飽和度前必須檢查飽和度夾子是否夾好。 吸痰不頻繁者，每次記錄吸痰量及性質(zhì)；頻繁吸痰者至少 2 小時記錄一次，如 “2小時吸痰次數(shù)，量 **ml，為 **樣痰 ”，并寫明如何進行氣道濕化的。 危重患者護理記錄應體現(xiàn)?？铺攸c，簡明扼要。（ 2）出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流，除記錄具體量外，還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。 手術后轉入護理記錄：手術名稱、麻醉方式、返回病房時的狀況 、麻醉清醒時間、傷口、引流情況及注意事項。 首次護理記錄：病人入院后第一次護理記錄，內(nèi)容要求：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡述主要治療，采取護理措施應詳細記錄，心理狀態(tài)的異常反應，入院宣教內(nèi)容，效果評價。 特護記錄單書寫要求 護理記錄寫了錯 別字，不能涂改，應用藍筆畫雙橫線并簽名。 有特殊原因未能保證入量的必須詢問醫(yī)生如何處理，并向下班交班，觀察血糖變化。 輸液要根據(jù)病情控制好速度，特殊用藥寫明滴速，微量泵每班認真記錄速度，泵速改變或停微量泵及時記錄，停用微泵后及時停微機費用。 更換引流袋時嚴格無菌操作。 翻身時防止各管道脫出。 向手術醫(yī)生了解有無特殊注意事項（包括引流袋放置高度等）。 準備各項治療要嚴格三查七對，準備液體，更換液體要有第二人進行核對，治療班下 班前檢查治療室物品是否齊全，為夜班做好準備。 接班后對分管病人的各項治療全面了解，保證準確、按時做好各種治療。 接班時、做治療時均要檢查靜脈通路有無液體外滲情況，若出現(xiàn)問題及時更換液體通路，液體外滲及時采取相應措施。 各種治療的保證 對清醒病人治療前叫姓名，告知所用藥物，治療完畢封管后告知病人，讓病人明確所用藥物。 插管病人必須制動，防止自行拔管。 發(fā)現(xiàn)有氣道不通暢的跡象，必須馬上報告小組長和值班醫(yī)生，積極采取措施。對于痰液粘稠的患者選擇微量泵泵入， 10ml/h 開始，根據(jù)吸痰情況適當增減；凡脫離呼吸機而未拔除人工氣道患者常規(guī)使用人工鼻；一般情況應保證 200～ 300ml/d（微泵 5～ 12ml/h；滴速 2～ 5 滴 /分） 認真做好胸部物理治療。 長期插管的病人，每日 8—4 班口腔護理、檢查氣囊充氣情況（若需放氣者，放氣前必須認真吸凈口咽部痰液）、更換固定的膠布及布條，膠布污染隨時更換，插管外口有分泌物及時行囊上吸引。 人工氣道的管理 新入科的有人工氣道的病人，準確記錄插管位置妥善固定并記錄在特護單上。 對于有使用氣墊床指征的病人，及時使用氣墊床。 d) 四肢水腫明顯者：病情允許時將血壓改為手動方式測量，抬高水腫的肢體。 b) 局部出現(xiàn)水泡、血泡：剪破、噴貝復濟、濕敷。 用冰毯者，冰毯上面鋪油布一張，大單 2 層，骶尾部加一層一次性尿墊，冰毯使用期間， qh~q2h 翻身一次，必要時縮短翻身時間，避免頭部，背部、骶尾部皮膚凍傷及壓瘡。 三班認真交接，有問題詳細記錄，并報告組長及護士長。 監(jiān)護導連線整齊有序。每次交接班時更換袖帶的位置，注意上肢有無腫脹，必要時抬高 ,夜間根據(jù)病人病情適當延長測血壓間隔時間。 全麻術后入科的病人，每 15 分鐘記錄生命體征一次， 1 小時后若平穩(wěn)改為每小時記錄。 出現(xiàn)問題，當事人必須寫出書面材料，護士例會時討論，使大家引以為戒。 保持床單位清潔整齊 ，床面被服有污染要隨時更換。 每班充分評估病人各方面的護理問題，及時采取相應