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【正文】 理 30 用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有 記錄。 執(zhí)行標本核對制度、組織切片借閱管理制度、病理檔案資料管理制度；病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度；術中冰凍切片有會診意見及其簽發(fā)制度，病理診斷報告書寫及時、準確、規(guī)范。 病理無標本接收、核對、標本檢材記錄 標本檢材保存不當丟失 病理診斷報告單書寫不規(guī)范或未實行雙簽字 術中冰凍切片病理報告不及時 術中冰凍切片會診意見及其簽發(fā)執(zhí)行不力（雙簽字、有交接記錄） 上級醫(yī)師會診 無 相應記錄 及簽字 病理診斷報告補充 、 更改 、 遲發(fā) 無告知 病理切片、蠟塊保存不符合規(guī)定 病理檢材剩余標本未按規(guī)定保存（≥ 2周） 病理申請及報 告單未按規(guī)定裝訂成冊保存 無病理檔案資料及借閱手續(xù) 無 完整的試劑登記、有效期和使用檔案 無 冰箱運行溫度記錄 無儀器校正、保養(yǎng)操作記錄及運行狀態(tài)標示 2/次 5/次 1/張 2/次 2/張 2/次 2/次 2/次 1/例 5/月 3/次 5/次 2/臺 2/臺 危險品未按規(guī)定儲存、記錄管理 2/項 質量指標 20 常規(guī)診斷報告準確率 ≥9 5%；切片質量優(yōu)良率＞ 90%。術中冰凍病理自接到標本到出具結果≤ 30分鐘；病理檢查發(fā)報告時間：小標本 3 天，全切標本 5天，細胞學 2個工作日內。 一項指標不達標扣 2分 5/項 注明：此表由醫(yī)務部及病理科負責考核，每項分值可以倒扣。 附表 :45 總醫(yī)院放射科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進考評細則 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 項目 分值 評價項目及標準 評價要點及方法 扣分 標準 得分 科室質量管理 40 加強科室質控管理?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務學習、集體讀片、質控檢查各1 次；科室質量管理小組每月組織醫(yī)療質量及安全檢查 2 次，疑難病例討論 2次，抽查技師操作流程 2 次（每人 2項以上）、醫(yī)師報告單 5份；每 月組織 1 次醫(yī)療質量及安全考評及分析，召開質量、安全例會 1次；每季度召開室內評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會 1次。 嚴格執(zhí)行值班制度 規(guī)范開展技術項目 未開展科室質控管理 質控檢查、集體讀片、業(yè)務學習缺一次記錄 醫(yī)療質量及安全檢查、病歷抽查缺一次 質控不及時無分析或資料不齊全 醫(yī)療質量安全及病歷評價會議缺一次記錄 醫(yī)療質量（醫(yī)技）檢查表未按時上報 放射醫(yī)療質量檢查、整改反饋單未按時上報 每月醫(yī)療質量與安全指標無分析及整改措施 發(fā)生差錯或檢驗無責不良事件無及時上報 每月無與臨床溝通 每月無平片 、 CT、核磁 圖像質量評價活動 臨床病例隨訪記錄 疑難病歷討論記錄 危急值未登記 危急值未報告 未按規(guī)定值班或脫崗 無故停止已經(jīng)開展的檢查項目 未按規(guī)定開展放射檢查、穿刺、診療項目 20/月 2/次 5/次 2/次 2/次 5/次 5/次 5/月 5/次 3/次 2/次 2/次 2/次 1/次 3/次 3/次 5/次 5/項 執(zhí)業(yè)管理 10 嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè) 嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》 超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員 未按技術 操作規(guī)范執(zhí)行 未按規(guī)定執(zhí)業(yè)及操作大型設備人員無資質 出具放射報告醫(yī)師授權資質不符合規(guī)定 報告單中模仿他人或代替他人簽名 跨專業(yè)出具診斷及病假證明 實習、進修生醫(yī)療活動無帶教指導 未及時上報疫情 10/次 5/人次 5/次 3/次 5/項 5/次 5/次 3/次 嚴格執(zhí)行放射診療有關規(guī)定 漏報疫情 患者防護措施不到位 檢查未進行隱私防護措施 放射診療工作人員未佩戴個人劑量計 5/次 2/人 1/人 2/人 制度管理 30 加強放射影像 /造影全程質量管理 做好設備、儀器的保養(yǎng)和校準管理 急診床旁影像檢查完成時 間超過 30分鐘 使用放射藥品沒進行告知 有創(chuàng)檢查、治療、操作無簽署知情同意書 無穿刺、活檢診療等侵入性操作記錄 搶救藥品不齊全 對臨床醫(yī)師超聲檢查申請單未進行審查 診斷報告格式不規(guī)范或簽發(fā)不及時 CT、核磁沒執(zhí)行雙簽字 錯誤的診斷報告無上級醫(yī)師更正報告及簽字 影像資料的保存、使用未按相關規(guī)定執(zhí)行 設備無校正、維護、運行、防護性能記錄 無設備操作規(guī)程 2/次 3/次 3/次 3/次2/次 1/張 2/張 2/張 5/張 2/張 3/臺 3/臺 質量指標 20 急診平片 30 分鐘出結果；急診 CT、MRI 檢查 1 小時出結果；普通平片 2小時出結果；普通門診 CT、 MRI檢查4小時出結果，住院當日取報告結果。影像診斷與手術后符合率 ≥90% 。 一項指標不達標扣 2分 5/項 注明：此表由醫(yī)務部及放射科負責考核，每項分值可以倒扣。 附表 :46 總醫(yī)院超聲科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進考評細則 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 項目 分值 評價項目及標準 評價要點及方法 扣分 標準 得分 科室質量管理 40 加強科室質控管理。科主任每周組織質控檢查、業(yè)務學習、集體讀片 各1 次；科室質量管理小組每月組織醫(yī)療質量及安全檢查 2 次，疑難病例討論 2次，抽查技師操作流程 2 次（每人 2項以上）、醫(yī)師報告單 5份；每月組織 1 次醫(yī)療質量及安全考評及分析，召開質量、安全例會 1次；每季度召開室內評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會 1次。 嚴格執(zhí)行值班制度 規(guī)范開展技術項目 未開展科室質控管理 質控檢查、集體讀片、業(yè)務學習缺一次記錄 醫(yī)療質量及安全檢查、病歷抽查缺一次 質控不及時無分析或資料不齊全 醫(yī)療質量安全及病歷評價會議缺一次記錄 醫(yī)療質量（醫(yī)技）檢查表未按時上報 超聲醫(yī)療質量檢查 、整改反饋單未按時上報 每月醫(yī)療質量與安全指標無分析及整改措施 發(fā)生差錯或檢驗無責不良事件無及時上報 每月無與臨床溝通 每月無 圖像質量評價活動 臨床病例隨訪記錄 疑難病歷討論記錄 危急值未登記 危急值未報告 未按規(guī)定值班或脫崗 無故停止已經(jīng)開展的檢查項目 未按規(guī)定開展超聲檢查、穿刺、診療項目 20/月 2/次 5/次 2/次 2/次 5/次 5/次 5/月 5/次 3/次 2/次 2/次 2/次 1/次 3/次 3/次 5/次 5/項 執(zhí)業(yè) 10 嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè) 超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員 未按技術操作規(guī)范執(zhí)行 10/次 5/人次 管理 嚴格執(zhí)行《關于禁止非醫(yī)學的胎兒性別鑒定的人工終止妊娠》規(guī)定 未按規(guī)定執(zhí)業(yè)及操作大型設備人員無資質 出具超聲報告醫(yī)師授權資質不符合規(guī)定 報告單中模仿他人或代替他人簽名 跨專業(yè)出具診斷及病假證明 實習、進修生醫(yī)療活動無帶教指導 檢查未進行隱私防護措施 未按規(guī)定執(zhí)業(yè) 5/次 3/次 5/項 5/次 5/次 1/人 5/次 制度管理 30 加強超聲影像全程質量管理 做好設備、儀器的保養(yǎng)和校準管理 急診床旁超聲檢查完成時間超過 30分鐘 使用影像藥品沒進行告知 有創(chuàng)檢查、治療、操作無簽署知情同意書 無穿刺、活檢診療等侵入性操作記錄 搶救藥品不齊全 預約檢查項目無告知臨床或患者準備須知 對臨床醫(yī)師超聲檢查申請單未進行審查 診斷報告格式不規(guī)范或簽發(fā)不及時 錯誤的診斷報告無上級醫(yī)師更正報告及簽字 影像資料的保存、使用未按相關規(guī)定執(zhí)行 設備無監(jiān)測、校準、維護保養(yǎng)、運行記錄 無設備操作規(guī)程 2/次 3/次 3/次 3/次 2/次 1/次 1/張 2/張 5/張 2/張 3/臺 3/臺 質量指標 20 急診檢查 結果及時進行報告；報告單合格率 98% ；彩超陽性率≥ 70%；自檢查結束到出具檢查結果時間≤ 20分鐘； 影像診斷與手術后符合率≥90% ； 設備運行完好率 ≥95% 。 一項指標不達標扣 2分 5/項 注明：此表由醫(yī)務部及超聲科負責考核，每項分值可以倒扣。 附表 :47 總醫(yī)院功能科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進考評細則 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 項目 分值 評價項目及標準 評價要點及方法 扣分 標準 得分 科室質量管理 40 加強科室質控管理。科主任每 周組織質控檢查、業(yè)務學習、疑難病例討論各 1 次；科室質量管理小組每月組織醫(yī)療質量及安全檢查 2 次，疑難病例討論 2次，抽查技師操作流程 2 次（每人 2項以上）、醫(yī)師報告單 5份；每月組織 1 次醫(yī)療質量及安全考評及分析，召開質量、安全例會 1 次；每季度召開室內評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會 1次。 嚴格執(zhí)行值班制度 規(guī)范開展技術項目 未開展科室質控管理 質控檢查、病例討論、業(yè)務學習缺一次記錄 醫(yī)療質量及安全檢查、病歷抽查缺一次 質控不及時無分析或資料不齊全 醫(yī)療質量安全及病歷評價會議缺一次記錄 醫(yī)療質量（醫(yī) 技）檢查表未按時上報 醫(yī)療質量檢查、整改反饋單未按時上報 每月醫(yī)療質量與安全指標無分析及整改措施 發(fā)生差錯或檢驗無責不良事件無及時上報 每月無與臨床溝通 每月無 圖像質量評價活動 臨床病例隨訪記錄 疑難病歷討論記錄 危急值未登記 危急值未報告 未按規(guī)定值班或脫崗 無故停止已經(jīng)開展的檢查項目 20/月 2/次 5/次 2/次 2/次 5/次 5/次 5/月 5/次 3/次 2/次 2/次 2/次 1/次 3/次 3/次 5/次 未按規(guī)定開展檢查、穿刺、診療項目 5/項 執(zhí)業(yè)管理 10 嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法 律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)。 超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員 未按技術操作規(guī)范執(zhí)行 未按規(guī)定執(zhí)業(yè)及操作大型設備人員無資質 出具超聲報告醫(yī)師授權資質不符合規(guī)定 報告單中模仿他人或代替他人簽名 跨專業(yè)出具診斷及病假證明 實習、進修生醫(yī)療活動無帶教指導 檢查未進行隱私防護措施 10/次 5/人次 5/次 3/次 5/項 5/次 5/次 1/人 制度管理 30 加強影像全程質量管理，認真 執(zhí)行技術操作規(guī)范與安全管理核心制度、 崗位職責與質量安全指標。 做好設備、儀器的保養(yǎng)和校準管理 急診床 旁心電圖檢查完成時間超過 30分鐘 使用影像藥品沒進行告知 有創(chuàng)檢查、治療、操作無簽署知情同意書 無穿刺、活檢診療等侵入性操作記錄 搶救藥品不齊全 預約檢查項目無告知臨床或患者準備須知 動態(tài)血壓、心電圖預約≤ 48小時 肌電圖、腦電圖預約≤ 24小時 對臨床醫(yī)師超聲檢查申請單未進行審查 診斷報告格式不規(guī)范或簽發(fā)不及時 錯誤的診斷報告無上級醫(yī)師更正報告及簽字 影像資料的保存、使用未按相關規(guī)定執(zhí)行 設備無監(jiān)測、校準、維護保養(yǎng)、運行記錄 無設備操作規(guī)程 2/次 3/次 3/次 3/次 2/次 1/次 1/人 1/人 1/張 2/張 5/張 2/張 3/臺 3/臺 質量指標 20 急診檢查結果及時進行報告；申請單回報率 100%；報告單合格率 98% ；自檢查結束到出具檢查結果時間≤