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【正文】 拔靜脈針、穿刺部位滲血、穿刺失敗引起的巨大血腫透析器漏血。 （三）防治 （ 1）輕者減少肝素用量或用低分子肝素透析，結(jié)束時用魚精蛋白中和肝素（按 1：1 用量），口腔、牙齦出血者可以用干紗布或棉球加壓止血；重癥患者應(yīng)停止透析，用魚精蛋白中和肝素，出現(xiàn)休克者需輸血或輸入膠體溶液補充血容量并進行抗休克治療。 （ 2）對外科術(shù)后、有出血傾向的患者應(yīng)使用低分子肝素或無肝素透析。 （ 3）對有出血傾向的患者，透析前須有醫(yī)生進行體檢，確定抗凝劑后再開始透析。 （ 4）做好透析中的監(jiān)測及護理。 ① 透析前做好管路的檢查工作，包括檢查泵管和動靜脈壺是否完好、管道各分支夾子有無夾緊、管路與透析器的螺紋口是否連接緊密、測壓端口是否連接緊密。 ② 穿刺針及管道應(yīng)妥善固定，神志不清或不合作者可用約束帶固定雙手腕，防止針頭滑出。血液透析過程中，經(jīng)常檢查穿刺部位有無滲血。提高穿刺技術(shù)，防止靜 脈血外溢。穿刺失敗時， 謹慎壓迫穿刺點，防止局部血腫、皮下淤血。 ③ 上機時，動靜脈管路與穿刺針切忌接錯，如因流量需要將動脈管路接于靜脈穿刺針時，應(yīng)做好交班工作。④ 加強血液透析中的巡視工作，觀察患者的面色、生命體征的變化：仔細聆聽患者的主訴，不放過任何疑點。遇到機器報警應(yīng)辨認報警內(nèi)容，如果停泵，不可盲目強迫血泵運轉(zhuǎn)；遇到停電須人工轉(zhuǎn)泵時，不能忘記將靜脈管路從空氣報警監(jiān)測裝置下端的管夾中取出后再轉(zhuǎn)泵；巡視中應(yīng)觀察地面是否有新鮮血跡。 （ 5）如要打開機器 面板維修，最好在患者下機后進行；維修后要保持板面完整，防止管路被夾進機器。 （四）護理措施 （ 1）加強心理護理， 不斷安慰患者，緩解患者的緊張情緒。 （ 2）對出血患者應(yīng) 監(jiān)視其血壓、脈搏的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即減慢血流、減慢或停止超濾，先緊急補充生理鹽水，同時立即通知醫(yī)生處理；如出現(xiàn)休克應(yīng)使患者采取頭低腳高位。 （ 3）對神志不清、煩躁、躁動、嗜睡的高危患者，上機后穿刺處應(yīng)用約束帶固定，并由專人護理。 19 十一、溶血 （一） 臨床表現(xiàn) 在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛，典型癥狀為靜脈管路內(nèi)血液為 葡萄酒色，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血細胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。 （二） 原因 透析液溫度高于 43℃；泵管轉(zhuǎn)子過緊，與血泵不匹配；透析液濃度過低；復(fù)用透析器及管道中殘留消毒液；透析用水不符合 ，活性氯、銅等離子殘留過多；在透析中輸入異型血。 （三） 防治 （ 1） 發(fā)現(xiàn)溶血應(yīng)立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液。 （ 2） 排除原因后繼續(xù)血液透析，同時給患者輸注新鮮血。 （ 3） 嚴格檢測透析液濃度、溫度；定時對機器進行檢修；機器發(fā)生故障時及時維修，待機器運轉(zhuǎn)順利后方可上機；若機器電導(dǎo)度故障，維修后必須作透析液生化檢查；加強對水處理系統(tǒng)的 管理，定期對水質(zhì)進行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭。 （ 4） 加強復(fù)用透析器及管道的消毒、檢測和上機前的預(yù)沖，可選用環(huán)保性能較好、對人體無害的消毒液進行消毒，上機前透析器及血路管應(yīng)連接透析液進行閉路循環(huán) 10min，血流量設(shè)為 200~250ml/min。 （四） 護理措施 （ 1） 患者一旦出現(xiàn)溶血反應(yīng)，應(yīng)立即關(guān)泵暫停透析，通知醫(yī)生。 （ 2） 嚴密觀察生命體征的變化，協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作。 （ 3） 采集血標(biāo)本，做好輸血準(zhǔn)備工作。做好三查七對，嚴防輸錯血。 （ 4） 注意給患者保暖，加強心理護理，努力安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒。 （ 5） 進行透析前，做好各 種準(zhǔn)備工作，認真沖洗消毒管道及透析器，嚴密觀察機器有無故障，監(jiān)測透析液的濃度和溫度的變化。 十二、空氣栓塞 （一） 臨床表現(xiàn) 輕者可出現(xiàn)陣發(fā)性劇咳、氣急、胸悶、胸部有壓迫感，稍重時有紫紺、氣 20 喘、呼吸困難，嚴重的可以出現(xiàn)抽搐、神志不清、昏迷，甚至死亡。 （二） 原因 （ 1） 靜脈管路內(nèi)空氣未排盡；泵管方向裝反，導(dǎo)致動脈管路內(nèi)的空氣進入人體。 （ 2） 血泵前動脈管路破損或動脈管路與穿刺針連接不緊密。 （ 3） 預(yù)沖管道后或進行輸液后未及時關(guān)閉輸液處夾子及輸液皮條上的調(diào)節(jié)器，使空氣進入血路管。 （ 4） 空氣監(jiān)護裝置失靈或忘記打開。 （ 5） 回血時注意力不集中，空氣監(jiān)護裝 置過早旁路，當(dāng)血液末端到達靜脈壺網(wǎng)時未及時關(guān)泵，致使空氣進入體內(nèi)。 （三） 防治 （ 1） 立即夾住回路 血管，關(guān)泵，使患者取頭低左側(cè)臥位，并輕拍背部，鼓勵患者咳嗽，給予大流量吸氧或激素治療。嚴重者可以進行右心房穿刺或送高壓氧艙治療。 （ 2） 上機前應(yīng)仔細檢查管路是否完好、安裝是否正確、連接是否緊密、各分支是否夾緊、機器報警系統(tǒng)是否完好。 （ 3） 回血時注意力要集中，嚴格按照操作程序，及時關(guān)泵，不要過早旁路空氣監(jiān)護裝置。給予患者靜脈補液時應(yīng)密切注意，及時關(guān)閉輸液夾。對頸靜脈留置導(dǎo)管的患者應(yīng)及時夾住插管上的夾子，防止空氣吸入。 （四） 護理措施 （ 1） 做好 心理護理，安慰患者，解除其恐懼、焦慮的心情，并指導(dǎo)患者積極配合治療。 （ 2） 預(yù)防重于治療，應(yīng)注意密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)工作中的疏漏，杜絕空氣栓塞的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)靜脈壺一下的靜脈管路有小氣泡，應(yīng)關(guān)泵將氣泡排人靜脈壺中再繼續(xù)透析；如有較多小泡沫難以排除，可以關(guān)泵，連接動靜脈管路，用生理鹽水以血流量 100~150ml/min 的速度循環(huán)，將靜脈端的氣泡轉(zhuǎn)移到動脈管路中。 （ 3） 一旦發(fā)生空氣栓塞，在醫(yī)生還未到的情況下，應(yīng)先做出緊急處理，如關(guān)泵、用手壓住靜脈穿刺上方的血管以減少空氣進入體內(nèi)、給予吸氧、抬高床尾、輕拍背部、鼓勵患者咳嗽以使 空氣進入肺動脈的入口處。同時密切觀察生 21 命體征，配合醫(yī)生進行搶救。 十三、嚴重的電解質(zhì)紊亂 （一） 原因及防治 即硬水綜合征。由于水處理不當(dāng)，透析用水未充分軟化或未用反滲水配制濃縮液，使透析液中鈣的含量過高，引起硬水綜合征?；颊弑憩F(xiàn)為惡心嘔吐、痙攣、全身發(fā)熱、燒灼感、血壓升高和頭痛，應(yīng)立即停止透析，更換正常濃縮液后再進行透析。定期檢測反滲水中的電解質(zhì)濃度，嚴格進行水軟化、去離子，定期更換反滲膜。 濃縮液異常、機器的透析液配比系統(tǒng)故障使患者出現(xiàn)高鈉血癥。表現(xiàn)為頭痛、血壓升高、口渴、惡 心嘔吐和痙攣，嚴重者可以出現(xiàn)心力衰竭。發(fā)現(xiàn)后立即更換機器，補充低滲溶液或等滲溶液。 機器透析液配比泵故障，濃縮液異常，導(dǎo)致透析液中鈉濃度過低，患者表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、胸悶，嚴重的出現(xiàn)溶血。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即停止透析，更換濃縮液或透析機器，使用高效透析器，重新透析，并同時補充鈉鹽、輸新鮮血、吸氧。 因溶血、透析中未控制好輸血速度、透析不充分、單純超濾、透析中或透析后進食過多高鉀食物或某些藥物引起。表現(xiàn)為手腳發(fā)麻、舌頭 發(fā)麻、四肢無力、心電圖示 T 波高聳、 P 波增寬或消失、 QRS 波增 寬、房室傳導(dǎo)阻滯、心律不齊、心率減慢?？梢允褂闷咸烟撬徕}、胰島素、乳酸鈉、碳酸氫鈉等藥物治療，同時繼續(xù)透析。 由于長期進食不佳、嘔吐、腹瀉或透析用水中鈉濃度過低引起，表現(xiàn)為無力、疲倦、嗜睡、心律不齊、血壓下降，心電圖示 T 波降低、變寬、雙相或倒置，應(yīng)及時補鉀，提高透析液的鉀濃度。 （二）護理措施 （ 1）透析前要嚴格核對濃縮液，保證機器運轉(zhuǎn)正常才能讓患者上機治療。 （ 2）在透析過程中嚴密觀察機器運作是否正常、管路中血液的顏色是否正常、患者有無不適，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理。 第二節(jié) 血 液灌流（ HP） 一、 概念 22 是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，達到血液凈化的一種治療方法。 二、 原理 確切地說，就是讓溶解在血液中的物質(zhì)被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上去，從而除去血中內(nèi)源性或外源性的毒物。常用的吸附材料是活性炭和樹脂?；钚蕴康奶攸c （一） 活性炭是一種多孔性，高比表面積的顆粒型無機吸附劑。孔徑分布寬，孔隙率高，屬廣譜型的吸附劑。 （二） 能吸附血液中肌酐、尿酸、胍類及中分子物質(zhì)，尤其對小分子的外源性藥物毒物清除率很高。但對尿素、鈉、鉀、氯、磷、氫離子和水等無清除作 用。 三、 適應(yīng)癥 治療急性藥物中毒，療效優(yōu)者：巴比妥類、非巴比妥催眠鎮(zhèn)靜藥類、抗精神失常藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、心血管藥、除草劑、其他類。 四、 用物準(zhǔn)備 （一） 同血液透析用物準(zhǔn)備 1。 （二） 血液灌流器 1支、 10%葡萄糖 500ml、生理鹽水 2021ml、肝素針 100mg2~3支、血液透析機 1 臺。 五、 操作程序（衣帽整齊洗手） （一） 同血液透析 1 步。 （二） 同血液透析 2 步。 （三） 20ml 注射器抽取肝素針 2ml（ 100mg 加生理鹽水至 20ml 使其濃度比為5mg、 ml）。然后分別往 4 瓶生理鹽水內(nèi)分別注入該肝素液各 4ml。 （四） 將用物攜至透析機旁將無菌（或消毒后）的血 路管道動脈端與血液灌流器動脈端連接好安裝至機器上。 （五） 按無菌操作規(guī)程打開輸血器接 10%葡萄糖，排氣后接血路管動脈側(cè)灌注血液管理器和管道。 （六） 繼而用配好的 2021ml 生理鹽水自下而上，以每分鐘 50~100ml 流量沖洗，沖洗時，須用手輕拍及轉(zhuǎn)動血液灌流器，排除氣泡并除去微粒。 23 （七） 血路管靜脈端連接血液灌流器，并將鹽水充滿，調(diào)靜脈空氣室液面，接壓力傳感器。 （八） 后同血液透析操作 8~14 項。 六、 血液灌流過程中的急性并發(fā)癥及處理 （一） 血小板減少 1. 灌流前，預(yù)先服用抗血小板聚集藥物潘生丁、阿司匹林等。 2. 注意觀察出血傾向，并發(fā)出血時給予相應(yīng) 的藥物治療。 （二） 對氨基酸等生物性物質(zhì)的影響，短期影響不大，長期者應(yīng)考慮補充。 （三） 對藥物影響，治療時注意補充被吸附的部分。 （四） 低體溫：冬天尤易發(fā)生