【正文】 護裝置進行嚴(yán)密監(jiān)測，并準(zhǔn)確記錄。 8）透析中的并發(fā)癥 透析護士、技術(shù)員應(yīng)能處理血透期間可能發(fā)生的并發(fā)癥，透析并發(fā)癥可能是由于透析不當(dāng)引起，也可能是患者本身病情變化所致。（3） 血液透析后的護理 1）患者在血液透析后應(yīng)立即測量體重，估計透析的效果，患者透析后一般狀況良好，體力恢復(fù)、無不適感，有生活工作能力表示透析理想，基本達到充分透析的標(biāo)準(zhǔn)。 2）若透析后血壓下降，說明患者體液明顯減少，若立即下床活動，易產(chǎn)生體位性低血壓，甚至發(fā)生意外，故應(yīng)臥床休息，直到血壓穩(wěn)定為之。 3）透析后防止內(nèi)瘺阻塞 必須保證血流通暢，瘺管通暢的指標(biāo)：有搏動和血管雜音，應(yīng)每小時檢查一次。 4) 透析過程中常規(guī)使用肝素，應(yīng)注意出血傾向，特別要注意穿刺部位的出血。一般內(nèi)瘺壓迫止血15—20分鐘即可，股靜脈穿刺應(yīng)加壓止血30分鐘，并用砂帶壓迫。3. 指導(dǎo)要點 (1) 教育患者有內(nèi)瘺的肢體不可受壓，不可在該肢體上測血壓、用止血帶、抽血或輸液。（2） 指導(dǎo)患者控制容量，體重增長每天不得超過1公斤。（3） 指導(dǎo)患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、魚類等，補充各種維生素。（4） 指導(dǎo)患者每日適當(dāng)鍛煉身體，已不增加心臟負擔(dān)為宜，定時服藥，按期復(fù)查。4. 注意事項 （1）注意生命體征的變化，每日監(jiān)測血壓，心率、體溫、呼吸，如有不適應(yīng)立即就診。 （2）注意皮膚有無淤血點、眼球結(jié)膜出血、穿刺針眼滲血情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。 （3）注意動靜脈內(nèi)瘺搏動和震顫情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。 自體動靜脈內(nèi)瘺的護理常規(guī)1. 評估和觀察要點（1） 自體動靜脈內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8—12周再開始使用，以減少并發(fā)癥，延長其使用壽命。（2） 血管受年齡、胖瘦、病理狀態(tài)影響以及血管壁的厚薄、管腔寬窄、血管彈性好壞、脆性大小以及皮膚是否松弛等影響。因此穿刺前要充分評估靜脈內(nèi)瘺以及自身靜脈情況，充分暴露該穿刺部位肢體。（3） 合并糖尿病、動脈粥樣硬化的老年患者，要監(jiān)測造瘺肢體缺血情況。主要描述有肢體疼痛、發(fā)涼、麻木、刺痛感、運動功能受損等表現(xiàn)。客觀查體有皮膚溫度降低、發(fā)紺、運動感覺功能障礙或遠端動脈搏動消失，與對側(cè)肢體相比有手臂水腫等表現(xiàn)。提示有竊血或神經(jīng)損傷造成的缺血現(xiàn)象，應(yīng)及時與外科醫(yī)生聯(lián)系，采取手術(shù)措施。（4） 長期透析的患者要監(jiān)測感染情況。主要描述有內(nèi)瘺部位疼痛、發(fā)熱?？陀^查體有局部紅腫、皮膚溫度升高、機體障礙，提示有葡萄球菌感染的危險，應(yīng)給予口服或靜脈輸入抗生素，必要時做細菌培養(yǎng)，正確用藥。（5） —，血紅蛋白過低患者會感覺疲勞、虛弱、氣短、生活質(zhì)量下降，血紅蛋白過高與較高的卒中、高血壓、動靜脈內(nèi)瘺血栓的風(fēng)險密切相關(guān)。2. 護理要點（1） 依據(jù)血管的粗細來選擇穿刺針，開始用細一些的穿刺針16—17G,長度25厘米，血流速200—250ml/min，以降低對內(nèi)瘺的刺激與損傷。隨著血管的不斷增粗增厚，可選擇粗一些的穿刺針14—15G,長度30厘米，血流速可達250—300ml/min，大針芯可以降低壓力相關(guān)溶血的發(fā)生率。透析用留置針（套管針）在一些發(fā)達國家很普遍。比如日本的透析患者中有80%使用的是留置針。穿刺后鋼針芯可以抽出，留在患者血管內(nèi)的是柔軟的高分子材質(zhì)的關(guān)興物。不會對血管造成損傷，也避免了傳統(tǒng)穿刺針孔貼血管壁引起的血流量不足的現(xiàn)象，透析過程中患者的身體移動不會造成血流量的突然變化，不用擔(dān)心針頭刺破血管，急救一些躁動不安的患者尤其適用。（2） 患者一旦進入血液透析，需終身維持，每周三次的局限性穿刺，會引起血管感染，血管感染是導(dǎo)致血栓形成的重要因素。因此護士在執(zhí)行操作時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，戴口罩、帽子、無菌手套，鋪無菌治療巾。安爾碘或碘伏消毒，以穿刺點為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒，面積直徑大于等于10厘米，消毒兩遍，中間待干。（3） 動靜脈穿刺的位置至少距離動靜脈吻合口3厘米以上，靜脈穿刺點距離動脈穿刺點5厘米以上。動靜脈穿刺針應(yīng)逆血流方向穿刺，對于動靜脈內(nèi)瘺擴張明顯，血流量充足的患者，也可以順血流方向穿刺。靜脈穿刺針應(yīng)順血流方向穿刺，也可選用其他肢體靜脈，盡量避免對靜脈穿刺的干擾。（4） 穿刺技術(shù)對于保護血管通路至關(guān)重要，在同一區(qū)域反復(fù)穿刺可引起管壁薄弱，導(dǎo)致動脈瘤和假性動脈瘤的形成。階梯式穿刺可充分利用動靜脈內(nèi)瘺的長度，不易形成動脈瘤，防止針眼滲血。紐扣式穿刺不易損傷血管內(nèi)支皮，可減輕患者疼痛，但易造成針眼滲血。（5） 穿刺針角度要根據(jù)觸摸來判斷血管管壁的薄厚、彈性、深淺及血管走向。對年輕、肥胖、皮下脂肪組織較厚的患者，進針角度宜大，穿刺針與皮膚呈30—40度角，針頭斜面向上。對年老、瘦弱、皮下脂肪組織較薄的患者，進針角度宜小，穿刺針與皮膚呈20—30度角。進針后不建議將針旋轉(zhuǎn)180度，以免劃傷血管內(nèi)膜。（6） 穿刺針進入血管的長短，決定患者的疼痛感，進針短對血管的損傷小，疼痛小，反之則疼痛感較大。（7） 穿刺針與皮膚角度較大的患者，拔針時以皮膚針眼為中心按壓止血。穿刺針尖與皮膚角度的較小的患者，由于針尖進入皮膚后，在皮下穿行一小段距離再進入血管，存在著皮膚與血管針眼不在同一水平線上，因此拔針時要以血管針眼為中心按壓止血，否則會引起皮下淤血的可能。切記在穿刺針未拔出前不要按壓，以防止血管內(nèi)膜損傷。（8） 由于穿刺技術(shù)或患者的原因，常會引起針眼滲血。對策：在滲血處撒上云南白藥或凝血酶，再用紗布卷壓迫。還可局部用冰塊冷敷，使血管收縮防止出血，冷敷時外裹毛巾，防止凍傷。如果針眼滲血較重，以上方法無效時，可取無菌紗布一塊，從邊緣剝離出5紗布絲，擰成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊縮小針眼，并將小線沿針尖方向拉直，用膠布固定，針眼上面覆蓋無菌棉塊。注意透析結(jié)束拔針時，一定要連同紗布絲一并拔出，防止紗布絲凝固在針眼處。通過以上方法仍不能控制滲血時，應(yīng)拔針更換部位重新穿刺。（9） 當(dāng)穿刺針未完全進入血管或穿透血管壁，均可引起皮下血腫。對策：立即調(diào)整針尖位置，使其在血管內(nèi)正中。如皮下血腫較輕，局部用冰袋冷敷，防止血腫增大。如皮下血腫較重，則應(yīng)立即拔出穿刺針，另選血管穿刺。如果動脈穿刺針血腫而沒有部位另行穿刺時，可將靜脈穿刺針改為動脈引血，在其他肢體另找靜脈穿刺。對于靜脈條件較差，引血困難的患者，只能回血暫停透析，經(jīng)2—3小時動靜脈內(nèi)瘺血腫消失后，再重新穿刺。（10） 透析結(jié)束時拔針如果未按壓在針眼處、按壓力度不夠或按壓時滑動均可引起皮下血腫。因此拔針時要細心，如果出現(xiàn)血腫立即用冰袋冷敷，使血腫局限不再增大。（11） 穿刺引起的假性血管瘤多因止血不徹底使血液自針孔外滲造成，處理上只需密切觀察，同時避免在血管瘤位置穿刺。當(dāng)血管瘤越來越大且表面覆蓋的皮膚越來越來薄時，容易發(fā)生破裂造成出血。大的血管瘤會使穿刺針放置不到位，并且可利用的穿刺部位也會減少。（12） 當(dāng)血流不足時，常因進針角度不當(dāng)，是穿刺斜面緊貼血管內(nèi)壁或針尖處在狹窄、彎曲、內(nèi)膜瘢痕部位，均不能獲得足夠的血流量，應(yīng)改變穿刺角度或重新更換穿刺點。如果進針角度和位置正確，而透析中仍要使用止血帶才能達到理想的血流量時，說明血管或內(nèi)瘺口可能存在著狹窄，狹窄是血栓形成的先兆，應(yīng)高度重視并進一步檢查治療。（13） 在透析中、后期患者頻繁出現(xiàn)低血壓時，或內(nèi)瘺血管發(fā)生感染時，以及透析后按壓力度過大，時間過長，均可引起動靜脈內(nèi)瘺狹窄或血栓形成，應(yīng)予以重視。（14） 上臂內(nèi)瘺距離心臟較近，動脈壓力高，心輸出量大。因此透析時血流速度過快，可誘發(fā)心律失常。透析結(jié)束時按壓力度輕或按壓時間短，均可引起內(nèi)瘺大出血，要高度重視。3. 指導(dǎo)要點（1） 指導(dǎo)患者不要穿過緊的束袖，避免對吻合口的摩擦。睡眠時不側(cè)向造瘺肢體的一側(cè)，不將造瘺側(cè)的手臂放在枕后或長時間抬高超過心臟水平，防止血液循環(huán)受阻。（2） 指導(dǎo)患者每日用熱毛巾熱敷2—3次，每次20—30分鐘，水溫在40—50度，達到清潔皮膚和擴張血管的作用。熱敷后局部涂喜遼妥軟膏至吸收，起到促進滲血吸收和促使疤痕軟化的作用。特別注意冬季保暖，防止末梢循環(huán)不良，血管收縮而引起血栓。（3） 患有血管瘤的患者，要強調(diào)佩戴護腕，防止血管瘤增大，同時可防止血管瘤破裂出血的可能。（4） 指導(dǎo)患者透析間期應(yīng)控制在干體重的3%—5%或每日體重增長不超過1kg。服用降壓藥或腹瀉后要監(jiān)測血壓的變化，發(fā)生低血壓時，立即平臥口服補液，并密切觀察內(nèi)瘺震顫情況。4. 注意事項（1） 透析結(jié)束時要等穿刺針完全拔出后再立即按壓，按壓力度要適宜，以不出血且能摸到血管震顫為宜。（2） 壓脈帶選擇彈性好的松緊帶，寬3厘米，長20—25厘米，兩端縫制尼龍粘扣。（3） 按壓時間從5分鐘以后開始逐漸松解壓脈帶減壓，以針眼不出血為適度。尤其是患者在返回家中的路途中，切不可大意。直至到達安全地后，才可解下壓脈帶。對凝血機制差的患者，可適當(dāng)延長時間。 自體動靜脈內(nèi)瘺的護理常規(guī)【術(shù)前評估】1. 評估和觀察要點評估患者的現(xiàn)病史、生命體征及全身有無合并癥等；評估患者的心理、精神狀況及自理能力。2. 護理要點（1） 醫(yī)患溝通 慢性腎功衰竭影響患者生活的方方面面，患者存在著復(fù)雜的生理心理和社會問題，這使他們很難接受一周三次血液透析帶來的穿刺痛苦。沒有護士的關(guān)愛，患者就會感到失去控制。因此，護士應(yīng)該了解他們的需要，緩解他們的壓力。向患者解釋動—靜脈內(nèi)瘺手術(shù)治療方面的各種問題，得到患者信任，使患者接受手術(shù)，接受治療。（2） 常規(guī)檢查 協(xié)助患者做肝、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、X光B超檢查等項目。如有變化應(yīng)立即通知醫(yī)生，確定手術(shù)方案。（3） 過敏試驗術(shù)前詢問過敏史，做藥物過敏試驗，準(zhǔn)備口服抗生素等。3. 指導(dǎo)要點（1） 指導(dǎo)患者做臂部鍛煉每日三次或更多次數(shù)。（2） 指導(dǎo)患者保持造瘺側(cè)手臂皮膚清潔，無破損。及時修剪指甲，經(jīng)常更換內(nèi)衣，保持個人衛(wèi)生。4. 注意事項（1） 醫(yī)生一旦確定造瘺位置，應(yīng)告知患者造瘺手臂不能測量血壓或靜脈穿刺。（2） 手術(shù)前一日應(yīng)停用降壓藥和抗凝藥，防止低血壓或術(shù)中出血?！拘g(shù)后護理】1. 評估和觀察要點做好生命體征的監(jiān)測，直到平穩(wěn)。觀察傷口有無滲血情況，如滲血較少可輕壓止血，壓迫時始終保持血管有震顫。滲血過多，需打開傷口，結(jié)扎止血。觀察手術(shù)肢體有無腫脹，手指末端有無蒼白、發(fā)涼、麻木等缺血癥狀，及時加強術(shù)肢保暖，防止血流不暢。2. 護理要點（1） 術(shù)后12—24小時患者應(yīng)臥床休息，術(shù)側(cè)肢體取伸直位，并將術(shù)肢抬高，使其高于心臟15度以上，促進靜脈回流，減輕水腫及吻合口張力?；颊吲P床時用軟枕墊于術(shù)肢下以抬高整個肢體，睡眠時將術(shù)肢置于簡易的術(shù)肢防護支架下，以減輕棉被的重壓。立位時將術(shù)肢用繃帶吊于頸部。（2） 傷口每日換藥一次，注意傷口有無紅、腫、疼痛、皮膚溫度升高等感染征兆，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（3） 每日2—3次作功能檢查，用聽診器聽血管雜音，沿靜脈方向觸摸血管震顫，如雜音變?nèi)趸蛘痤澐秶s小，提示有狹窄或血栓形成，應(yīng)及時處理。3. 指導(dǎo)要點（1) 術(shù)后3天傷口愈合好，無滲血、無感染，可進行握拳松拳運動，每天3次，每天運動20—30次。（2) 術(shù)后5天，可握橡皮健身球，力度逐漸加大。（3) 術(shù)后7天術(shù)側(cè)手握橡皮球的同時對側(cè)手可在上臂（術(shù)側(cè)肢體肘上部）抓握，瞬間擠壓阻斷血流，注意兩手協(xié)調(diào)，同時進行，持續(xù)2—3秒，可以增大血流和壓力，達到促進內(nèi)瘺靜脈擴張，管壁增厚的目的。4. 注意事項（1） 保持造瘺肢體清潔干燥，禁止測血壓、抽血、輸液、受壓、佩戴飾品。（2） 不瞬間用力、不過度持重、不長時間屈肘阻斷血流。（3） 注意養(yǎng)成每日多次觸摸血管震顫的好習(xí)慣。 中心靜脈導(dǎo)管的護理1. 評估和觀察要點（1） 評估置管部位的皮膚情況，有無滲血或腫脹。（2） 評估中心靜脈導(dǎo)管的血流速度和血容量情況。（3） 評估中心靜脈導(dǎo)管有無感染情況。（4） 評估患者生命體征及并發(fā)癥情況，如有無出血、血腫、窒息、氣胸、心律失常等。2. 護理要點（1） 中心靜脈插管多用于急危重癥患者緊急血液透析、動靜脈內(nèi)瘺無法建立或建立后發(fā)生閉塞時采取的措施。因此患者多有恐懼和絕望的心理問題，在插管前腰圍患者和家屬講解插管知識，使患者樹立信心并積極配合。（2） 中心靜脈置管后需臥床休息，置管側(cè)肢體伸直，不能彎曲，保持局部清潔干燥。股靜脈置管的患者下肢不能彎曲90度，盡量避免坐位或做輪椅，防止導(dǎo)管打折。頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉洗頭時水流至傷口發(fā)生感染。（3） 置管傷口處每日換藥，先用松節(jié)油擦去膠布痕跡（注意詢問有無過敏史），再用清水紗布擦去松節(jié)油。在插管切口及鋒線處用安爾碘消毒，如有血痂用安爾碘面塊濕敷半小時后剝?nèi)パ?。傷口處用無菌紗布或透氣薄膜覆蓋，避免使用不透氣或密封的透氣薄膜覆敷料，因為它們比干燥敷料更容易在外口處形成細菌菌落。（4） 當(dāng)置管部位有滲血時，多因?qū)Ч軗p傷穿刺路徑上的血管造成，局部應(yīng)用云南白藥或凝血酶加壓包扎，在透析中要減少肝素用量，如滲血較嚴(yán)重，應(yīng)用無肝素透析或體外肝素透析。（5） 當(dāng)血流速度或血流容量不充足時，多因?qū)Ч芪恢貌涣蓟蚬芮粋?cè)口貼壁造成，應(yīng)改變患者體位、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管角度、動靜脈管路互換。如效果不好，可用生理鹽水用力推注，使導(dǎo)管側(cè)口離開靜脈壁，將血流速緩慢提升。（6） 感染是中心靜脈導(dǎo)管的常見并發(fā)癥，多因傷口開放，導(dǎo)管留置時間過長引起。局部感染可在每次消毒傷口后涂泰利必妥、環(huán)丙沙星乳膏，再用無菌紗布包扎。若出現(xiàn)全身感染的征兆（白細胞增多或體溫超過38176。C），留取血培養(yǎng)做細菌學(xué)檢查及藥敏，根據(jù)藥敏使用抗生素治療兩周，同時給予抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占50%。如果抗生素治療后再次出現(xiàn)感染及感染持續(xù)存在，或從導(dǎo)管流出膿性分泌物，都必須拔管。（7） 當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管的開口或并閉時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護理人員要戴口罩、帽子、無菌手套。（8） 透析治療中，當(dāng)接通和斷開中心靜脈導(dǎo)管時，患者頭偏向?qū)?cè)，導(dǎo)管下墊無菌治療巾。導(dǎo)管出口