【正文】 破管等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。下午班1護(hù)士工作職責(zé) 配置第二班透析患者所需肝素液。協(xié)助治療班整理治療室物品，補(bǔ)充備用物品。對(duì)乙型及丙型肝炎患者進(jìn)行隔離透析，工作人員相對(duì)固定。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液透析方面的理論及實(shí)踐知識(shí)，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。水處理間規(guī)章制度水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。2）、透析液每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進(jìn)入透析器的位置，細(xì)菌數(shù)不能超過(guò)200cfu/ml。保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)黏貼單、談話簽字單。庫(kù)房物品要建賬，做到登記賬目及時(shí)，保證物品賬目準(zhǔn)確，賬物相符，每月必須清點(diǎn)一次。新入的患者，安排固定的透析機(jī)，保證機(jī)器號(hào)與患者床單元號(hào)相符，并登記備案，建立透析記錄。每班定時(shí)查對(duì)搶救車內(nèi)物品，定期測(cè)試心電監(jiān)護(hù)儀，保證搶救設(shè)備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。 水處理設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng) 每日對(duì)水處理機(jī)表面進(jìn)行擦拭，巡視水處理機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。室內(nèi)布局合理，物品擺放規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適，做到每日定時(shí)通風(fēng)。（1）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。感染辦根據(jù)暴露人員的具體情況指導(dǎo)相應(yīng)的預(yù)防用藥。病人從專門的病人通道進(jìn)入候診區(qū)，更換拖鞋后進(jìn)入血透室。1治療室、透析室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥，地面每日用含氯消毒液濕式清掃2次，每天治療結(jié)束后循環(huán)消毒機(jī)空氣消毒1小時(shí)，每日1次，并做好記錄。傳染病患者應(yīng)當(dāng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。1醫(yī)務(wù)人員如發(fā)生銳器傷或職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)立即按《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行局部處理并上報(bào)院感辦，組織評(píng)估、預(yù)防和隨訪。 血液凈化室布局血液凈化室應(yīng)功能齊全、布局合理，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，自來(lái)水供應(yīng)應(yīng)滿足水處理機(jī)的要求，入口處安裝壓力表，入口處壓力應(yīng)符合設(shè)備的要求，供水和排水管路應(yīng)選無(wú)毒的材料，保證管路通暢，無(wú)死腔。安裝透析器及血路管至透析裝置上。血液透析器和管路的安裝(1)檢查血液透析器及透析管路有無(wú)破損，外包裝是否完好。③患者頭偏向?qū)?cè)，將無(wú)菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。2) 打開動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?dòng)脈壺。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全對(duì)危重、癱瘓老人、老年加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束帶。執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并鼓勵(lì)積極上報(bào)未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯(cuò)的整合。 4）決定適宜的血流量 取決于所用透析器的面積、患者年齡及心臟功能狀況，一般慢性透析的血流量為200—300ml/min,誘導(dǎo)透析時(shí)血流量為100—150ml/min. 5）肝素使用的注意事項(xiàng) 血透時(shí)經(jīng)常用肝素進(jìn)行抗凝。（3） 指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、魚類等，補(bǔ)充各種維生素。2. 護(hù)理要點(diǎn)（1） 依據(jù)血管的粗細(xì)來(lái)選擇穿刺針，開始用細(xì)一些的穿刺針16—17G,長(zhǎng)度25厘米，血流速200—250ml/min，以降低對(duì)內(nèi)瘺的刺激與損傷。對(duì)年輕、肥胖、皮下脂肪組織較厚的患者，進(jìn)針角度宜大，穿刺針與皮膚呈30—40度角，針頭斜面向上。如皮下血腫較重，則應(yīng)立即拔出穿刺針，另選血管穿刺。（2） 指導(dǎo)患者每日用熱毛巾熱敷2—3次，每次20—30分鐘，水溫在40—50度，達(dá)到清潔皮膚和擴(kuò)張血管的作用。向患者解釋動(dòng)—靜脈內(nèi)瘺手術(shù)治療方面的各種問(wèn)題，得到患者信任，使患者接受手術(shù)，接受治療。（2） 傷口每日換藥一次，注意傷口有無(wú)紅、腫、疼痛、皮膚溫度升高等感染征兆，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉洗頭時(shí)水流至傷口發(fā)生感染。（7） 當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管的開口或并閉時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，護(hù)理人員要戴口罩、帽子、無(wú)菌手套。2. 護(hù)理要點(diǎn)（1） 中心靜脈插管多用于急危重癥患者緊急血液透析、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法建立或建立后發(fā)生閉塞時(shí)采取的措施。觀察手術(shù)肢體有無(wú)腫脹，手指末端有無(wú)蒼白、發(fā)涼、麻木等缺血癥狀，及時(shí)加強(qiáng)術(shù)肢保暖，防止血流不暢。 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理常規(guī)【術(shù)前評(píng)估】1. 評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者的現(xiàn)病史、生命體征及全身有無(wú)合并癥等；評(píng)估患者的心理、精神狀況及自理能力。因此透析時(shí)血流速度過(guò)快，可誘發(fā)心律失常。通過(guò)以上方法仍不能控制滲血時(shí)，應(yīng)拔針更換部位重新穿刺。（4） 穿刺技術(shù)對(duì)于保護(hù)血管通路至關(guān)重要，在同一區(qū)域反復(fù)穿刺可引起管壁薄弱，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤的形成。（4） 長(zhǎng)期透析的患者要監(jiān)測(cè)感染情況。 4) 透析過(guò)程中常規(guī)使用肝素，應(yīng)注意出血傾向，特別要注意穿刺部位的出血。嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺技術(shù)熟練，保證一針見血。發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班醫(yī)生匯報(bào)，本著病人安全第一的原則，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，將損害降到最低程序。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度一、護(hù)理安全管理制度目 的：規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，確保住院患者的安全護(hù)理。3) 雙人查對(duì) 自我查對(duì)后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口 3cm 以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。（2）護(hù)士治療前核對(duì) A、B 濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B 透析液連接。六、工作人員辦公室辦公室應(yīng)配備電腦等辦公用品，滿足臨床工作和質(zhì)量控制工作的需要。并建立有嚴(yán)格的庫(kù)房管理制度。新病人由首次透析主管護(hù)士給予健康宣教，包括疾病知識(shí)、飲食知識(shí)、靜脈導(dǎo)管護(hù)理、內(nèi)瘺鍛煉及護(hù)理等，并且發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料。1每月對(duì)透析單元做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)： 空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)。 血液透析室的醫(yī)院感染管理制度科室成立醫(yī)院感染管理小組，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度與措施。病人拖鞋每人發(fā)放一雙，不混用，每周用含氯消毒液浸泡消毒。血透室消毒隔離制度血液凈化室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。發(fā)生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等損傷應(yīng)當(dāng)輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。提供必要的防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護(hù)用品如口罩、帽子。禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。此項(xiàng)工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家工程師完成。不定期組織醫(yī)務(wù)人員參加各種血液凈化培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。長(zhǎng)期病人由接診護(hù)士接診后稱體重、測(cè)血壓、脈搏，能夠自行計(jì)算脫水量的病人可直接進(jìn)入透析間，不能自行計(jì)算脫水量的由護(hù)士根據(jù)透析單位上的透析前體重和干重計(jì)算脫水量。每周對(duì)冰箱進(jìn)行清理擦拭消毒，并作記錄。每日紫外線照射及地面濕式拖洗兩次，每次紫外線照射一小時(shí)并記錄。水濾過(guò)芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般每月一次。12. 愛護(hù)公物，室內(nèi)器械、物品均有專人負(fù)責(zé)，不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時(shí)請(qǐng)示。透析過(guò)程中經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，有問(wèn)題及時(shí)處理同時(shí)做好護(hù)理記錄。接待患者態(tài)度和藹，并做好講解、解釋工作，巡視中聽取患者主訴，對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到不離崗，隨叫隨到，對(duì)危重患者做好搶救準(zhǔn)備。血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，并按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。接診患者并協(xié)助患者測(cè)量體重。負(fù)責(zé)擦拭，藥品登記及紫外線消毒等各種記錄?；颊呦聶C(jī)后協(xié)助A區(qū)患者下機(jī)，協(xié)助下午班予第二班患者上機(jī)。1協(xié)助下午班予第二班患者上機(jī)。負(fù)責(zé)血液凈化室所屬的全部室內(nèi)、環(huán)境衛(wèi)生，保持其清潔整齊。全面了解透析病人的情況，參加相關(guān)疑難病例、死亡病例討論。認(rèn)真書寫病歷等醫(yī)療文件，填寫特殊報(bào)表，做好交接班工作，及時(shí)進(jìn)行傳染病的疫情報(bào)告。安排醫(yī)療、教學(xué)、科研，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核。醫(yī)師嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，認(rèn)真組織血液透析治療的實(shí)施和危重病人的搶救。主任負(fù)責(zé)全面管理工作和質(zhì)量監(jiān)控工作，定期查房，解決臨床疑難問(wèn)題，主持危重患者的搶救工作。定期督察各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況，特別是消毒隔離制度的執(zhí)行情況，防止各類醫(yī)源性感染的發(fā)生。參與并指導(dǎo)血液透析室護(hù)護(hù)師（護(hù)士）業(yè)務(wù)和技術(shù)訓(xùn)練，定期給本病區(qū)護(hù)理人員講課。透析過(guò)程中，巡視患者1530分鐘一次，密切觀察患者病情及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，做好記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。核對(duì)內(nèi)容為：血流量、超濾量，鈉濃度、溫度、肝素用量以及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。病人出現(xiàn)病情變化時(shí)，及時(shí)通知值班醫(yī)生，并配合醫(yī)生的搶救、處理。為下一班患者準(zhǔn)備治療用物。隨時(shí)巡視病人，密切觀察病情變化，如有特殊變化及時(shí)處理，搶救患者時(shí)與醫(yī)師密切配合。每周負(fù)責(zé)透析液容器消毒及記錄。1醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理1血液凈化室原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請(qǐng)?jiān)陂T外等候，未經(jīng)允許不得進(jìn)入，以免增加感染機(jī)會(huì)。定期進(jìn)行透析用水、透析液的監(jiān)測(cè)。5. 堅(jiān)持崗位責(zé)任制，醫(yī)師、護(hù)士不得擅離職守。水處理間設(shè)定在清潔區(qū)，工作人員更換工作鞋后方能進(jìn)入水處理間。禁止無(wú)關(guān)人員隨意進(jìn)入。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存15年。庫(kù)房門要隨時(shí)上鎖，下班前注意檢查。 提取透析器時(shí)注意檢查透析器材有無(wú)過(guò)期及破損等現(xiàn)象。所有護(hù)士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。每日檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，每年進(jìn)行一次微量元素的檢測(cè)，水質(zhì)符合國(guó)家《血液透析和相關(guān)治療用水（YY05722005）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。透析前及透析后測(cè)體重及血壓、脈搏并記錄。處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器有相應(yīng)標(biāo)識(shí)。操作前應(yīng)戴口罩、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。對(duì)血液透析機(jī)定期消毒，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)；加強(qiáng)透析液制備過(guò)程和進(jìn)出透析機(jī)的透析液、透析用水等質(zhì)量監(jiān)測(cè)；定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，詳細(xì)記錄。確診導(dǎo)管感染病例在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科。并根據(jù)透析室的規(guī)模適當(dāng)增加面積。（三）一臺(tái)透析機(jī)和一臺(tái)透析椅（床）為1個(gè)透析治療單元，透析治療單元的面積不小于5m178。無(wú)菌操作下穿刺內(nèi)瘺靜脈及動(dòng)脈，靜脈端推注體內(nèi)抗凝劑，接通動(dòng)脈穿刺針管口與血路管動(dòng)脈端口并固定。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖。 ⑧用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各2ml左右。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電，發(fā)現(xiàn)有損壞及時(shí)報(bào)告設(shè)備科維修。2. 護(hù)理要點(diǎn)（1） 透析前的護(hù)理 1) 首先要做好患者及家屬的思想工作 因尿毒癥患者在血透前精神負(fù)擔(dān)重，對(duì)自己今后的生活、疾病預(yù)后、事業(yè)、前途憂心忡忡，必須耐心的為準(zhǔn)備透析的患者及其家屬做好解釋工作，使其了解血液透析治療的目的、意義、方法及注意事項(xiàng)，樹立治療疾病的信心。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、眩暈、出汗、嘔吐等癥狀時(shí)往往提示低血壓，應(yīng)立即測(cè)量血壓、脈搏。 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理常規(guī)1. 評(píng)估和觀察要點(diǎn)（1） 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8—12周再開始使用，以減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)其使用壽命。不會(huì)對(duì)血管造成損傷，也避免了傳統(tǒng)穿刺針孔貼血管壁引起的血流量不足的現(xiàn)象，透析過(guò)程中患者的身體移動(dòng)不會(huì)造成血流量的突然變化，不用擔(dān)心針頭刺破血管，急救一些躁動(dòng)不安的患者尤其適用。穿刺針尖與皮膚角度的較小的患者，由于針尖進(jìn)入皮膚后，在皮下穿行一小段距離再進(jìn)入血管，存在著皮膚與血管針眼不在同一水平線上，因此拔針時(shí)要以血管針眼為中心按壓止血，否則會(huì)引起皮下淤血的可能。（11） 穿刺引起的假性血管瘤多因止血不徹底使血液自針孔外滲造成，處理上只需密切觀察，同時(shí)避免在血管瘤位置穿刺。服用降壓藥或腹瀉后要監(jiān)測(cè)血壓的變化，發(fā)生低血壓時(shí)，立即平臥口服補(bǔ)液，并密切觀察內(nèi)瘺震顫情況。（2） 指導(dǎo)患者保持造瘺側(cè)手臂皮膚清潔，無(wú)破損。4. 注意事項(xiàng)（1） 保持造瘺肢體清潔干燥，禁止測(cè)血壓、抽血、輸液、受壓、佩戴飾品。（5） 當(dāng)血流速度或血流容量不充足時(shí)，多因?qū)Ч芪恢貌涣蓟蚬芮粋?cè)口貼壁造成，應(yīng)改變患者體位、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管角度、動(dòng)靜脈管路互換。（6） 感染是中心靜脈導(dǎo)管的常見并發(fā)癥，多因傷口開放，導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起。（3） 注意養(yǎng)成每日多次觸摸血管震顫的好習(xí)慣。4. 注意事項(xiàng)（1） 醫(yī)生一旦確定造瘺位置，應(yīng)告知患者造瘺手臂不能測(cè)量血壓或靜脈穿刺。（2） 壓脈帶選擇彈性好的松緊帶，寬3厘米，長(zhǎng)20—25厘米，兩端縫制尼龍粘扣。大的血管瘤會(huì)使穿刺針放置不到位，并且可利用的穿刺部位也會(huì)減少。（8） 由于穿刺技術(shù)或患者的原因，常會(huì)引起針眼滲血。因此護(hù)士在執(zhí)行操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，戴口罩、帽子、無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾。因此穿刺前要充分評(píng)估靜脈內(nèi)瘺以及自身靜脈情況，充分暴露該穿刺部位肢體。 7）在血透過(guò)程中要對(duì)血流量、動(dòng)脈壓、靜脈壓、溫度、電導(dǎo)度、透析液壓、漏血、氣泡探測(cè)等監(jiān)護(hù)裝置進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并準(zhǔn)確記錄。 3）透