【正文】 殘疾程度給付比例第一級一二三四五六七八雙目永久完全失明的（注1）兩上肢腕關節(jié)以上或兩下肢踝關節(jié)以上缺失的一上肢腕關節(jié)以上及一下肢踝關節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕關節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一下肢腕關節(jié)以上缺失的四肢關節(jié)機能永久完全喪失的（注2）咀嚼、吞咽機能永久完全喪失的（注3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的（注4）100%等級項目殘疾程度給付比例第二級九十兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節(jié)中的兩個關節(jié)以上機能永久完全喪失的（注5）十手指缺失的（注6）75%第三級十一十二 十三十四十五一上肢腕關節(jié)以上缺失或一上肢的三大關節(jié)全部機能永久完全喪失的一上肢踝關節(jié)以上缺失或一下肢的三大關節(jié)全部機能永久完全喪失的雙耳聽覺機能永久完全喪失的（注7）十手指機能永久完全喪失的（注8）十足趾缺失的（注9）50%第四級十六十七十八十九二十二一二二一目永久完全失明的一上肢三大關節(jié)中，有二關節(jié)之機能永久完全喪失的一下肢三大關節(jié)中，有二關節(jié)之機能永久完全喪失的一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久縮短5公分以上的語言機能永久完全喪失的（注10）十足趾機能永久完全喪失的30%第五級二三二四二五二六二七二八二九一上肢三大關節(jié)中，有一關節(jié)之機能永久完全喪失的一下肢三大關節(jié)中，有一關節(jié)之機能永久完全喪失的兩手拇指缺失的一足五趾缺失的兩眼眼瞼顯著缺損的（注11）一耳聽覺機能永久完全喪失的鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙的（注12）20%第六級三十三一三二一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的一手含拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久完全喪失的一足五趾機能永久完全喪失的15%第七級三三三四一手拇指或食指缺失，或中指、無名指和小指中有二個或二個以上手指缺失的一手拇指及食指機能永久完全喪失的10%附件三：門診、住院醫(yī)療申請書樣本 團體門診醫(yī)療保險申請書索賠申請指引：請清楚、完整、正確的填寫員工或家屬資料（家屬如為未成年人無身份證號碼請?zhí)顚懗錾掌冢?。每次門診（同一天在同一家醫(yī)院就診歸為一次門診）需分欄填寫，員工與家屬同時索賠時請分別填寫本申請書。費用類別填寫：1疾病門診費用、2生育費用、3體檢費用、4醫(yī)務室費用、5意外門診費用、6其他。索賠時請?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)原件，醫(yī)療費用清單以及門診病歷、相應檢查報告等理賠申請資料復印件；原始單據(jù)如需退還請同時提供復印件，如未提供恕不退還；理賠申請?zhí)顚懰髻r金額時請扣除掛號費、工本費、煎藥費等非理賠費用。相應理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次訂附在本申請書后，勿粘貼。必須填寫索賠收據(jù)數(shù)量、索賠金額的合計數(shù)。退件申請時請重新提交全部資料。保險索賠員工或家屬資料：保單號碼公司名稱***公司員工姓名張三員工編號員工身份證號碼12345678912345工作部門工作地點*****聯(lián)系電話12345678家屬姓名小孩報銷時填家屬性別家屬身份證號碼沒有的填小孩出生日期員工填寫保險公司填寫診治日期費用類別收據(jù)數(shù)量索賠金額病因病因名稱核賠金額備注42006500頁：21合計10700合計賠付被保險人及連帶被保險人（家屬）聲明授權： 本人聲明上述填寫內(nèi)容，及本人提供的一切資料均完全屬實；如有虛假不實或隱瞞情況中國平安人壽保險公司有權拒付保險賠償金。同時本人授權任何醫(yī)院或其他知情機構或知情人士向中國平安人壽保險公司提供與本次理賠申請有關的一切資料（包括病歷、司法證明材料等）。員工簽名：________張三_________ 申請日期:__*年*月*日________________類型住院醫(yī)療（√ ） 意外醫(yī)療（ ） 住院安心（ ）死 亡（ ） 殘 疾（ ） 重大疾?。? ） 其 它（ ）單位名稱***公司保險單號碼被保險人姓名張三性別男年齡40身份證號碼123456789456123家屬姓名報小孩時填性別女年齡10身份證號碼沒有的填出生日期工作地點*省*市*****工作部門理賠通知送達地址*省*市*****聯(lián)系電話 1234567保 險事故經(jīng)過保險事故發(fā)生時間、地點及經(jīng)過：*年*月*日，在**，由于***造成******被保險人現(xiàn)狀：163。 已治愈163。 治療中163。 死亡或殘疾163。 其他保險事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 163。是 （請附材料） 163。否保險事故者如身故，是否已驗明死因 163。是 （請附報告） 163。否被保險人有否正在申請或已獲得其它保險公司、社保、其它福利保障計劃或第三者的給付及補償，如有，請詳述：保險金領取方式： 163。委托 （單位/個人） 163。自領 163。銀行轉帳 （銀行帳戶僅限被保險人本人帳戶，死亡給付不提供銀行轉帳；銀行轉帳需詳細填寫開戶銀行、戶名、帳號）開戶銀行戶名帳號理賠申請人與被保險人關系163。 配偶 163。 本人 163。 父母 163。 子女 163。 其他本人鄭重聲明：本人聲明上述填寫內(nèi)容，及本人提供的一切材料均完全屬實，如有虛假不實或隱瞞情況中國平安人壽保險公司有權拒付保險賠償金。本人授權任何單位或個人均可向中國平安人壽保險公司提供與本次理賠申請有關的一切資料（包括病歷、司法證明材料）。如需銀行轉帳，本人同時聲明授權中國平安人壽保險公司將保險賠償金直接劃入被保險人提供的上述銀行帳戶，并同意負責因非中國平安人壽保險公司原因導致轉帳不成功的后果。 理賠申請人簽章：張三 2007年 3月 12 日 以下欄位由中國平安人壽保險公司理賠人員填寫 本公司現(xiàn)收到理賠申請材料如下：163。保單憑證原件/復印件 （ ）份 163。 醫(yī)療費收據(jù)原件/復印件（ ）份*以下送審材料均為復印件□事故者身份證明 （ ）份 □喪葬、火化證明（ ）份 □醫(yī)療費結算明細 （ ）份□受益人身份證明 （ ）份 □授權委托書 （ ）份 □疾病診斷書 （ ）份□受益人戶籍證明 （ ）份 □代理人身份證明（ ）份 □病歷、出院小結 （ ）份□居民死亡證明 （ ）份 □意外事故證明 （ ）份 □處方 （ ）份□戶口注銷證明 （ ）份 □殘疾鑒定報告 （ ）份 □病理/血液/影像報告 （ ）份□其他——注：對上述復印件，必要時本公司可要求提供原件。還需補充提供的證明材料：理賠受理人員簽收： 年 月 日補充材料收到的時間及簽收： 團 體 人 身 險 理 賠 申 請 書22