20xx年醫(yī)學(xué)專題—腦卒中篩查表-資料下載頁(yè)
2024-11-19 05:10本頁(yè)面
【正文】 n≥2）形態(tài)(1=不規(guī)則,0=規(guī)則)□□□□□□潰瘍(1=有,0=無)□□□□□□回聲(1=強(qiáng)回聲,2=中等回聲, 3=低回聲,4=混合回聲)□□□□□□狹窄或閉塞狹窄率 (0=無狹。1=149%。2=5069%。3=7099%。4閉塞）□□□□□□支架術(shù)（CAS）術(shù)后（單選）：□未做 □0~3個(gè)月 □3~6個(gè)月 □6~9個(gè)月 □9~12個(gè)月□2年 □3年□4年□5年支架術(shù)后再狹窄狹窄率 (0=無狹。1=149%。2=5069%。3=7099%。4=閉塞）□□內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）術(shù)后（單選）：□未做 □0~3個(gè)月 □3~6個(gè)月 □6~9個(gè)月 □9~12個(gè)月□2年 □3年□4年□5年CEA術(shù)后再狹窄狹窄率 (0=無狹。1=149%。2=5069%。3=7099%。4=閉塞）□□檢查時(shí)間：□□□□年□□月□□日檢查結(jié)果：□全部正常 □任一部位血管有狹窄/閉塞狹窄/閉塞(0=無狹窄。1=輕度狹窄。2=中度狹窄。3=重度狹窄。4=閉塞）責(zé)任病灶部位左側(cè)（單選）右側(cè)（單選）BAICAMCAACAPCAVAICAMCAACAPCAICA□□□□□□□□□□□側(cè)支血管循環(huán)評(píng)估□有類型(多選)：□前交通支開放□后交通支開放□頸內(nèi)外側(cè)支開放□軟腦膜支代償征□其他診斷，詳述__________□無八、mRS評(píng)分（改良Rankin 量表，僅腦卒中患者需要填寫）評(píng)估時(shí)間: □□□□年□□月□□日第 □□ 評(píng)分檢查機(jī)構(gòu)：□基地醫(yī)院 □社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 □其他選項(xiàng)（單選）評(píng)分值□完全無癥狀0□盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活1□輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需幫助能照顧自己的日常生活2□中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走3□重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無他人幫助不能滿足自身日常生活需求4□嚴(yán)重殘疾，持續(xù)臥床、二便失禁，要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注，日常生活完全依賴他人5mRS得分內(nèi)容總結(jié)（1）附件6
2014年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(非科研)
（適用于城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)≥40歲以上人群整群抽樣篩查）
現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查紙質(zhì)版
知情同意：我已閱讀知情同意書并自愿參加本次篩查和干預(yù)項(xiàng)目，同意將數(shù)據(jù)用于國(guó)家衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)計(jì)、分析和科研等工作169。 中國(guó)卒中數(shù)據(jù)中心 China Stroke Databank Rev:
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