20xx年醫(yī)學(xué)專題—腦卒中篩查表-全文預(yù)覽
【正文】 □其他診斷，請(qǐng)?jiān)斒? 檢查時(shí)間：□□□□年□□月□□日檢查機(jī)構(gòu)：□基地醫(yī)院 □社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 □其他檢查結(jié)果：□全部正常 □任一部位有異常異常類型異常項(xiàng)目責(zé)任病灶部位左側(cè)右側(cè)頸總竇部頸內(nèi)頸總竇部頸內(nèi)內(nèi)膜IMT增厚(IMT≥) ( 0=否,1=是)□□斑塊數(shù)量□無(n=0) □單發(fā)（n=1）□多發(fā)（n≥2）形態(tài)(1=不規(guī)則,0=規(guī)則)□□□□□□潰瘍(1=有,0=無)□□□□□□回聲(1=強(qiáng)回聲,2=中等回聲, 3=低回聲,4=混合回聲)□□□□□□狹窄或閉塞狹窄率 (0=無狹。 簽名： （下表中 紅色項(xiàng)表示必填 藍(lán)色是填表說明）一、檔案信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 建檔日期：□□□□年□□月□□日社區(qū)：□城市 □農(nóng)村篩查員: （聯(lián)系電話： ）質(zhì)控員: （聯(lián)系電話： ） 姓名： 性別：□男 □女民族： 族身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻狀況：□未婚□已婚□喪偶□離婚□其他受教育程度：□小學(xué)及以下 □初中 □中專/高中 □大專/大本 □碩士及以上職業(yè)（退休前職業(yè)）：□國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 □專業(yè)技術(shù)人員 □辦事人員和有關(guān)人員 □商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 □農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 □生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 □軍人 □不便分類的其他從業(yè)人員個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出（不含醫(yī)保支出費(fèi)用）：□500元以下 □5001000元 □10013000元 □30015000 □500110000元 □10000元以上 □不詳主要醫(yī)療付費(fèi)方式： □城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) □新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) □新型農(nóng)村合作醫(yī)療 □貧困救助 □商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) □全公費(fèi) □全自費(fèi) □其他社會(huì)保險(xiǎn) □其他戶籍地址： 省 市 區(qū)/縣 街道/村 郵編：□□□□□□□現(xiàn)居住地址： 省 市 區(qū)/縣 街道/村 郵編：□□□□□□□電話：□□□□□□□□□□□□手機(jī)：□□□□□□□□□□□電子郵箱（可選項(xiàng)）： 主要聯(lián)系人姓名: 與本人關(guān)系：□父母 □配偶及子女□兄弟姐妹 □本人□其他聯(lián)系人電話：二、初篩
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