【正文】 十一 頁 。高滲性脫水 (tuōshuǐ)之二腦性鹽潴留綜合征顱腦 (lnǎo)外傷型： 又稱腦性鹽潴留綜合征 誘因 ： 腦外傷限水利尿 ? 下丘腦 ALD?、 ACTH?? Na? H2O? ?高鈉血癥 診斷標準： 高鈉血癥加低尿鈉癥 治療：限鹽、補水。第五十四 頁 ，共七十一 頁 。 腦性鹽潴留綜合癥的治療 補水 ，避免過多蛋白溶質(zhì) (r243。ngzh236。)輸入，對于行氣管切開和高熱出汗應補足水，慎用脫水藥。 必要時 % NaCl+ 5%葡萄糖 10%氨基酸 300 ml+10% 5價糖醇 500ml 或人體白蛋白補充氯的消耗，成人每日量 2024ml左右。 乳酸林格氏液按 24ml/kg/h,明顯高張狀態(tài)應給生理鹽水，同時用膠體液。第五十五 頁 ，共七十一 頁 。高糖高滲血癥的治療 (zh236。li225。o)? 治療原則 (yu225。nz233。)： 補液 、 胰島素治療 、 糾正電解質(zhì)和治療原發(fā)病? 補液 先快后慢，按晶、膠比例按 2： 1以 1020ml/kg速度為 4L/m2/d48小時補完? 胰島素治療 正規(guī)胰島素小劑量按 10~16單位 iv（基礎量）維持量 iv使血糖以每小時 ~（ 60~100mg/dl/h）的速度下降，尿糖保持在 “+~++”為妥第五十六 頁 ，共七十一 頁 。治療 (zh236。li225。o)? 當血糖 (xu232。t225。ng)降至 14mmol/L(250mg/dl)時，應給予 5% 葡萄糖液或糖鹽以防止血糖及血漿滲量下降過快? 注意電解質(zhì)的糾正（以補鉀為主）第五十七 頁 ，共七十一 頁 。水、電解質(zhì)紊亂 (wěnlu224。n)的 預防預防圍術期動態(tài)檢測 出入 (chūr249。)量、電解質(zhì)、體重、血色素、紅血球比積、血漿蛋白、尿比重。 一旦出現(xiàn)尿量增多，特別在下丘腦附近手術時應檢測小時尿量及比重，及時處理。第五十八 頁 ，共七十一 頁 。神經(jīng)外科輸液 (shūy232。)原則? 應適度限制入量，避免使用低滲液? 注意大量反復 (fǎnf249。)輸入羥乙基淀粉引起凝血障礙? 甘露醇反復使用可在間質(zhì)積聚加重腦水腫，也可產(chǎn)生高滲狀態(tài)? 高鈉血癥 比低鈉血癥更難處理第五十九 頁 ，共七十一 頁 。重新認識神經(jīng)外科麻醉 (m225。zu236。)? 麻醉方法及藥物的選擇“理想 (lǐxiǎng)的 ”現(xiàn)代神經(jīng)外科麻醉應具備：1. 提供基本的 麻醉狀態(tài)2. 使腦組織松弛、視野清晰血染少3. 維持全身和腦血流動力（包括控制交感 N張力）的穩(wěn)定4. 合理的體溫、血漿滲透壓和血糖5. 蘇醒平穩(wěn)且速度可控第六十 頁 ，共七十一 頁 。強效吸入麻醉藥的再認識 (r232。nshi)? 優(yōu)點：麻醉深度和血流動力學可控性好產(chǎn)生與濃度相關的抑制（包括對 CMR）? 缺點：直接擴張腦血管， ICP增高（MAC ）? 常用 藥 物 (y224。ow249。)：異氟 烷 、七氟 烷 、地氟 烷， N2O基本不用第六十一 頁 ，共七十一 頁 。對靜脈 (j236。ngm224。i)麻醉藥的評價1. 巴比妥類：曾經(jīng)被認為腦保護最佳用藥，由于蘇醒延遲已不再作為首選2. 依托咪酯：對血流動力學影響小，持續(xù)應用要注意對皮質(zhì)功能的影響3. 異丙酚：注意由于外周阻力降低導致血壓降低，腦灌注壓降低的作用4. 苯二氮卓類：具有 (j249。yǒu)催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘和抗驚厥作用，目前被認為是理想的輔助用藥5. 瑞芬太尼：正在臨床應用研究中第六十二 頁 ，共七十一 頁 。神經(jīng)外科麻醉維持用藥 (y242。nɡy224。o)的監(jiān)控? TCI：因為減少了由于藥物分布和消除相的起伏而造成的 “無麻醉低谷狀態(tài) ”有利于麻醉用藥和管理，但目前仍存在個體化用藥差異 (chāy236。)以及血藥濃度和靶器官濃度滯后的問題即 OPEN模式，不同神經(jīng)外科部位手術如何規(guī)范化用藥仍在摸索中。? BIS：可能會成為閉路反饋控制給藥的定量參數(shù)第六十三 頁 ，共七十一 頁 。圍術期血壓 (xu232。yā)的調(diào)控? 血壓的控制必須考慮病人的基礎條件、顱內(nèi)壓的高低和顱內(nèi)順應性等對腦灌注 (gu224。nzh249。)壓的影響? 控制性低血壓應慎用！理由是：1. 動脈壓是維持局灶腦缺血時側(cè)支循環(huán)的決定因素2. 動脈瘤夾閉術可以用暫時夾閉載瘤動脈阻斷血流防止動脈流破裂，即使破裂用填塞和暫時夾閉預后也優(yōu)于控制性降壓3. 只有當無法實施夾閉時方考慮 MAP降至 50以利于手術止血第六十四 頁 ，共七十一 頁 。圍術期血壓 (xu232。yā)的調(diào)控不主張控制性高血壓 (xu232。yā)，神經(jīng)外科術后高血壓 (xu232。yā)、心動過速發(fā)生率高達 80％。導致顱壓增高、顱內(nèi)出血、心肌缺血，應維持合理的血壓 (xu232。yā)持續(xù)至術后為防止 SAH顱內(nèi)血管手術后致命的血管痙攣發(fā)生，夾閉動脈流后要提升血壓 AVM手術要慎重！防止 “顱內(nèi)灌注壓突破綜合癥 ”的發(fā)生第六十五 頁 ，共七十一 頁 。關于 (guāny)術后蘇醒? 兩派觀點早醒：早清醒、早拔管利于評估神經(jīng)功能，由于麻醉藥血漿殘余濃度較高，有利于阻斷蘇醒過程的組織氧耗增加、 CA增加、血流動力學顯著變化。延遲拔管使病人在恢復室遭受更多應激傷害晚醒、晚拔管，繼續(xù)鎮(zhèn)靜 (zh232。nj236。ng)2小時以上，充分蘇醒后拔管利于呼吸管理減少并發(fā)癥? 目前觀點：術前無意識障礙、手術順利，病變非功能區(qū)應盡快蘇醒，反之宜鎮(zhèn)靜觀察后再拔管。第六十六 頁 ，共七十一 頁 。AVMs手術 (shǒush249。)? 特點 :”腦內(nèi)竊血 ”病變周圍腦組織處于慢性缺血、缺氧狀態(tài)易大出血，血液 (xu232。y232。)回收、血液 (xu232。y232。)稀釋維持腦灌注壓是關鍵，低血壓、過度通氣加重 AVMs周邊腦組織低灌注切除后的 “正常灌注壓恢復綜合癥 ”出血、水腫、高顱壓第六十七 頁 ，共七十一 頁 。顱腦外傷 (w224。ishāng)手術病人特點 :”高張力 ”頭顱 .飽胃 .頸椎不穩(wěn)定 .伴復合傷麻醉管理 :? 盡快建立有效氣道通氣 ,糾正高 CO2及低氧血癥減少腦繼發(fā)損傷? 維持 (w233。ich237。)腦灌注壓穩(wěn)定 ,應先止血和恢復血容量后開顱手術? 充分鎮(zhèn)靜 .鎮(zhèn)痛 ,避免嗆咳和奮力 ,防止抽搐及癲癇發(fā)作? 警惕復合傷 ,脊髓休克? 酌情保留氣管插管第六十八 頁 ，共七十一 頁 。癲癇外科（病灶切除、癲癇傳導通路 (tōngl249。)切斷）? 麻醉藥物的 選擇原則：依據(jù) 增強或減弱癲癇灶性活動和術中監(jiān)測(jiānc232。)二者的相容性而定增強灶性活動者（安氟醚、美索比妥、依托咪酯、氯胺酮、 rOH）減弱灶性活動者（咪達唑侖、丙伯酚、巴比妥類、異氟醚等）第六十九 頁 ，共七十一 頁 。術中喚醒 (hu224。nxǐng)的麻醉處理? 建議使用喉罩維持氣道通氣? 選擇短效、強鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的藥物，不同手術時段不同藥量。最佳配伍 (p232。iwǔ)? 麻醉誘導： propfor1~2mg/kg瑞芬太尼 2ug/kg? 麻醉維持： propfor2~3mg/(% 異氟醚＝ )瑞芬太尼 ～ 第七十 頁 ，共七十一 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)急性 顱腦損傷 并 發(fā) 癥和圍術 期 處 理。皮 質(zhì) 激素（糖皮 質(zhì) 激素）。 2.改善血液粘滯性 (中度血液稀 釋 )。 ANP異常增高 ?尿 鈉 排出 ?出 現(xiàn) 血 漿 (xu232。jiāng)ANP值 與 鈉 平衡呈 負 相關。 、高滲性非 酮 癥高糖昏迷。異丙酚：注意由于外周阻力降低 導 致血 壓 降低， 腦 灌注 壓 降低的作用。易大出血，血液回收、血液稀 釋 。 癲癇 外科（病灶切除、 癲癇傳導 通路切斷）。瑞芬太尼 ～ 第七十一 頁 ，共七十一 頁 。