【正文】 。乳酸 (rǔ suān)性酸中毒的診斷l(xiāng) 糖尿病患者大多數(shù)有服用雙胍類藥物史l 糖尿病患者出現(xiàn)疲乏無力、惡心、厭食 或嘔吐，呼吸 (hūxī)深大，嗜睡等表現(xiàn)l 酸中毒的證據(jù)– pH＜ – [HCO3] ＜ 20mmol/L– 陰離子間隙＞ 18mmol/Ll 血乳酸水平升高，一般 ≥5mmol/L第七十 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。乳酸 (rǔ suān)性酸中毒的治療l 補(bǔ)液恢復(fù)血容量l 補(bǔ)充堿性液體– 等滲（ %）碳酸氫鈉 100～ 150ml靜脈滴注 ,總量 500～ 1500ml/14h， pH≥止補(bǔ)堿性藥物– 二氯醋酸（ 35～ 50mg/kg體重， ≤4g/d）– 美藍(lán)制劑 (zh236。j236。)（ 1～ 5mg/kg體重）l 小劑量胰島素的應(yīng)用l 必要時(shí)可做血液透析療法l 去除誘發(fā)因素第七十一 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。糖尿病急性 (j237。x236。ng)并發(fā)癥的鑒別診斷HG DKA HHNDC LA病史 + + — + +起病 急 急或慢 慢或急 較急癥狀 明顯 較明顯 較明顯 較不明顯體征 呼吸 正常 深大 正常 深大 皮膚 (p237。 fū) 多汗 干燥 干燥 可正常 反射 亢進(jìn) 遲鈍 亢或消 遲鈍第七十二 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別 (ji224。nbi233。)診斷 化驗(yàn) HG DKA HHNDC LAA 尿糖 — ++++ ++++ — ～ ++ 尿酮 — ++++ — — 血糖 低下 升高 (shēnɡ ɡāo) 升高 (shēnɡ ɡāo) 輕度升高 (shēnɡ ɡāo) 血 Na+ 正常 低 升高 正常 血 pH 正常 降低 降低 降低 滲透壓 正常 升高 升高 正常 乳酸 正常 可高 正常 升高第七十三 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。病病 例例 討討 論論第七十四 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。病 史l 患者男性， 78歲，已婚，老伴健在l 原為司法干部，現(xiàn)在已離休在家休養(yǎng)l 無糖尿病家族史l 患 2型糖尿病 18年l 有高血壓病 20余年，用 ACEI和鈣拮抗劑控制 (k242。ngzh236。)血壓在 130/85mmHg左右第七十五 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。輔助 (fǔzh249。)檢查l 血液生化指標(biāo)測(cè)定 (c232。d236。ng)– ALT、 Bil、 A/G、 AKP、 GGT（ ）– ， BUN26mg/dl左右l 尿液檢查– 尿糖（ ）– 尿蛋白（ ）– UAER均值為 l 下肢動(dòng)脈彩色超聲波檢查：彌漫性粥樣斑塊形成第七十六 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。有關(guān) (yǒuguān)糖尿病的治療l 過去經(jīng)飲食及口服抗糖尿病藥物治療 ,血糖 (xu232。t225。ng)控制尚滿意，近 7年來由于血糖(xu232。t225。ng)控制不滿意而改用胰島素治療l 諾和靈 R分別于餐前 30分鐘皮下注射– 早餐前 18u（ 6： 30am）– 午餐前 14u（ 10： 30am）– 晚餐前 26u（ 4： 30pm）第七十七 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。血糖 (xu232。t225。ng)控制情況l 血糖檢測(cè)結(jié)果– 空腹血糖 10mmol/L– 早餐后 2hBS在 810mmol/L– 午餐后 2hBS在 910mmol/L– 晚餐后 2hBS1418mmol/Ll HbA1c分別是 %、 %、 %l 三天動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果– 白天血糖在 10mmol/L左右– 晚餐后血糖最高可達(dá) 18mmol/L– 夜間從 12pm開始血糖下降 (xi224。ji224。ng)– 23am出現(xiàn)低血糖，可持續(xù)至清晨逐漸上升第七十八 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。有關(guān) (yǒuguān)內(nèi)分泌指標(biāo)的檢查l 垂體功能 (gōngn233。ng)測(cè)定： GH、 ACTH在允許范圍l 甲狀腺功能測(cè)定在正常范圍內(nèi)l 皮質(zhì)醇節(jié)律– 8am為 – 5pm為 – 0am為 l C肽測(cè)定稍低于實(shí)驗(yàn)室正常范圍第七十九 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。討論 (tǎol249。n)的問題l 半年前開始經(jīng)常在凌晨 2點(diǎn)左右出現(xiàn) (chūxi224。n)低血糖癥狀l 三天血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)最低血糖為 l夜間發(fā)生低血糖的原因？夜間發(fā)生低血糖的原因？第八十 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。病史 (b236。nɡ shǐ)特點(diǎn)l 老年男性l 患 2型糖尿病 18年，近 7年來用胰島素治療l 高血壓病 20余年，現(xiàn)用藥控制血壓尚滿意l 輔助檢查發(fā)現(xiàn)– 血液 Cr和 BUN輕度升高– 尿微量白蛋白排泄率稍升高– 兩下肢產(chǎn)生 (chǎnshēng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊l 近半年出現(xiàn)晚餐后高血糖， 12pm后出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖l 拮抗激素基本在允許范圍內(nèi)第八十一 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) ?；颊?(hu224。nzhě)夜間出現(xiàn)低血糖的可能原因l 短效胰島素的作用延長(zhǎng)– 腎臟功能欠佳，導(dǎo)致胰島素在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)– 微血管病變促使胰島素吸收速度減慢l 胰島素受體抗體的產(chǎn)生l 同時(shí)合并自身 (z236。shēn)免疫性疾病，與胰島素不完全的結(jié)合和釋放l 注射胰島素部位對(duì)胰島素吸收的影響第八十二 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。目前 (m249。qi225。n)如何處理低血糖l 減少晚餐前 R的劑量，再餐時(shí)口服 ?糖苷酶抑制劑或促胰島素分泌劑l 晚餐分餐，其余部分在睡覺前加餐l 晚餐依舊，睡覺前加餐l 考慮胰島素受體抗體所致，可更換不同廠家或劑型的胰島素制劑l 自身 (z236。shēn)免疫性疾病所致，考慮糖類皮質(zhì)激素的應(yīng)用第八十三 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。謝 謝 第八十四 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)糖尿病急性并 發(fā) 癥的 搶 救(臨 床 經(jīng)驗(yàn) 交流 )。拮抗激素分泌 (fēnm236。)增 強(qiáng) 以拮抗胰 島 素的作用，促使血糖升高。中度：有 酮 癥及 輕 、中度酸中毒。酸中毒呼吸 (Kussmaul 呼吸 )。尿糖、尿 酮 體陽(yáng)性（當(dāng) 腎 功能嚴(yán) 重 損 害 腎閾 升高 時(shí) ，可出 現(xiàn) 尿糖及尿 酮 體下降）。 監(jiān)測(cè) 血 鉀 （心 電圖監(jiān)測(cè) 、血 鉀測(cè)定）。血 酮 體多正?；?輕 度升高，尿 酮 體多陰。 頭 5h補(bǔ) 充脫水的一半，第 1h至少 補(bǔ) 充10002024ml。 補(bǔ) 液途徑 為 靜脈 輸 注和 /或胃 腸 道 補(bǔ) 液第八十五 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。