【正文】 控制性復(fù)蘇治療： 重建 (zh242。nɡ ji224。n)“ 穩(wěn)定 ” 血流動(dòng)力學(xué) ——限制性容量復(fù)蘇； 治療創(chuàng)傷性凝血病 ； 糾正酸中毒和低體溫。第六十三 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。損傷 (sǔnshāng)控制性復(fù)蘇? 焦點(diǎn)：致命性 “ 三聯(lián)征 ” 和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在 (cnz224。i)。? 目標(biāo)：控制由凝血病引起的失血 多用血制品 晶體液限量 糾正酸中毒 防止低體溫第六十四 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療理念 (lǐ ni224。n)變化 過(guò)去 (gu242。q249。)： 就地?fù)尵龋? 根治性手術(shù)； 完全性復(fù)蘇。 現(xiàn)在： 及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)； 損傷控制性手術(shù) ； 損傷控制原則。 限制性容量復(fù)蘇 。第六十五 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。(1)積極 (jīj237。)處理原發(fā)創(chuàng)傷，控制活動(dòng)性出血? 避免繼續(xù)失血而加重休克、酸中毒和血液稀釋。? 要積極采取各種輔助檢查手段，按照標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷評(píng)估方案，盡快確定出血部位。? 對(duì)外出血可使用局部加壓包扎、填塞壓迫、使用止血帶、必要時(shí)結(jié)扎血管等方法止血。? 活動(dòng)性內(nèi)出血應(yīng)盡快行血管介入或手術(shù)止血，切不可一味地為等待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而喪失 (s224。ngshī)手術(shù)機(jī)會(huì)。? 實(shí)施 DCS策略，以最簡(jiǎn)單的方法在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)止血和去污染。? 在嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血的急性期，盡快有效地止血是關(guān)鍵。此時(shí)必須打破常規(guī)思維，對(duì)危及生命的在出血應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷地采取一些極端的措施，如對(duì)顱底出血進(jìn)行填塞、鉗夾主動(dòng)脈等，以實(shí)現(xiàn)止血的目的，才有可能挽救傷員的生命。第六十六 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。(2)實(shí)施恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇 (f249。 sū)措施? 休克是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的關(guān)鍵誘因，要及時(shí)糾正。? 對(duì)于活動(dòng)性出血，在實(shí)施確定性手術(shù)止血之前進(jìn)行 “ 允許性低血壓 ” 的液體復(fù)蘇，可明顯減少失血量和并發(fā)癥，提高救治成功率。對(duì)于合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟病、傷后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者應(yīng)該除外。? 在液體的選擇上，為防止高氯性酸中毒，宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格氏液，避免使用高氯的生理鹽水和林格氏液，以減少凝血病程度和出血量。? 高滲鹽水是休克液體復(fù)蘇中比較理想的選擇，但也有部分研究提示它會(huì)抑制凝血功能(gōngn233。ng)、增加出血量。在確切手術(shù)止血后，要積極糾正隱匿性休克，防治組織低灌注和酸中毒。第六十七 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。等滲晶體 (jīngtǐ)液 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 擴(kuò)容 稀釋凝血因子 提升血壓 加重凝血病 緩解血管收縮 失血量增加 結(jié)論 :限量 (xi224。nli224。ng)輸入 —— 預(yù)期量減少 50%； 主要用以稀釋藥物； 更換藥物間隙 充盈管道。第六十八 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。(3)注意 (zh249。 y236。)體溫監(jiān)測(cè)，防治低體溫? 從現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇開始就給予高度關(guān)注，其中控制和減少出血是關(guān)鍵。? 還要去除患者身上潮濕 (ch225。oshī)的衣物，減少非損傷部位的暴露，使用毛毯、加熱毯或睡袋包裹傷員，轉(zhuǎn)運(yùn)的交通工具、急診室、手術(shù)室和 ICU室內(nèi)保溫，液體或血液制品使用前進(jìn)行加熱，使用簡(jiǎn)易輸液加熱器，也有專門的動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流體外加溫裝置可實(shí)現(xiàn)快速?gòu)?fù)溫。? 美軍在伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)上使用這些標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施后取得理想效果，傷員到達(dá)戰(zhàn)地醫(yī)院時(shí)低體溫的發(fā)生率從 7％降至不到 1％。第六十九 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。(4)早期積極補(bǔ)充 (bǔchōng)凝血底物? 對(duì)于創(chuàng)傷大出血的患者應(yīng)該盡早輸入血漿，在輸首劑紅細(xì)胞的同時(shí)就給予。血漿與紅細(xì)胞輸注的比例達(dá)到 1∶1 時(shí)對(duì)改善患者預(yù)后有好處。? 增加纖維蛋白 (xiān w233。i d224。n b225。i)原和紅細(xì)胞的比例同樣可以明顯改善預(yù)后。 Holb等回顧了 16家 Ⅰ 級(jí)創(chuàng)傷中心收治的 467例接受大量輸血傷員的資料，以 1∶1∶1 的比例輸注血漿、血小板、紅細(xì)胞對(duì)預(yù)后有利。? 與成分輸血相比，新鮮全血含有更多的凝血因子、血小板、紅細(xì)胞，能更有效地糾正貧血和改善凝血功能。第七十 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。大劑量 (j236。li224。ng)輸血? 定義： 24小時(shí)內(nèi)接受輸血的量＞ 10U全血（1U=200ml）。 —— 美國(guó)外科學(xué)會(huì) 1997年創(chuàng)傷生命指南? 3或 4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行輸注血液替代治療量達(dá)到患者的總血容量的 50％以上； —— 以色列 or美國(guó)? 成年 (ch233。ngni225。n)患者 24小時(shí)內(nèi)輸注 40單位以上血液成分 第七十一 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。大劑量輸血 (shū xu232。)弊端 ① 因凝血因子和血小板的消耗、稀釋性減少出現(xiàn)止血 (zhǐ xu232。)障礙或低凝狀態(tài)； ② 因大量輸注庫(kù)存全血中的血漿成分出現(xiàn)枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀、高血氨、 代謝性酸中毒 等； ③ 因快速大量輸入未復(fù)溫處理的冷庫(kù)存血出現(xiàn) 低溫狀態(tài) ； ④ 輸入大量微聚體導(dǎo)致肺功能損傷或發(fā)生 ARDS； ⑤ 不同供者血漿中的血型抗體作用于其它供者紅細(xì)胞導(dǎo)致的紅細(xì)胞溶血； ⑥ 發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、血漿蛋白過(guò)敏反應(yīng)、心功能衰竭、非心源性水腫、急性肺損傷等其他不良反應(yīng)。 第七十二 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。大劑量輸血 (shū xu232。)方案(Massive Transfusion Protocol / MTP)? 由于 MT的不可避免和替代，為防止 MT時(shí)的副作用，統(tǒng)一的 MTP制定勢(shì)在必行。? MTP制定的前提是在于輸血治療的目標(biāo)的確定，但目前仍未有明確的指南提出。? 輸血的目標(biāo)應(yīng)以患者的具體情況、所要達(dá)到的目的以及現(xiàn)有的條件綜合考慮。臨床上包含了 Hb、 PLT、FIB、凝血功能 (gōngn233。ng)糾正等多方面考慮。 第七十三 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。? 有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在 100g/L；無(wú)心肺疾患的年輕病人 ,Hb在 80～ 100g/L可以耐受手術(shù)，出血病人的 Hb不宜提得太高。? 血小板＜ 510 9/L，緊急輸（易發(fā)生顱內(nèi)出血 )。血小板＜ 20 10 9/L，有發(fā)熱或感染要輸；侵入性檢查或腹部 (f249。 b249。)手術(shù)應(yīng)將血小板提升至5010 9/L（骨髓穿刺例外）；關(guān)鍵部位的手術(shù)（如腦、內(nèi)眼等）應(yīng)將血小板提升至 10010 9/L。? FIB低于 ，臨床上使用 冷沉淀 補(bǔ)充。目前多數(shù)指南以 ，但臨床上低 FIB的低水平效應(yīng)已很難逆轉(zhuǎn)。 ——seminars in hematology,2024,43:S5963輸血 (shū xu232。)指針第七十四 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。(5)早期恰當(dāng)使用各種 (ɡ232。 zhǒnɡ)止血藥物? 基因重組的 Ⅶ 因子（ rFⅦa ）是一個(gè)很有前景的藥物。 Boffard等的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)， rFⅦa 能減少鈍性傷員紅細(xì)胞的輸注量，但對(duì)穿透?jìng)颊呒八劳雎实挠绊憶](méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。? 關(guān)于抗纖溶藥物在創(chuàng)傷患者中應(yīng)用，目前 (m249。qi225。n)有一項(xiàng)全球的多中心研究正在進(jìn)行中，其結(jié)果值得期待。? Desmopressin是合成的精氨酸加壓素類似物，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放 vWF，增加血小板表面糖蛋白受體數(shù)量和血液中 Ⅷ 因子濃度，但還沒(méi)有在創(chuàng)傷患者中應(yīng)用的報(bào)道。第七十五 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。(6)警惕繼發(fā)的高凝狀態(tài) (zhu224。ngt224。i)和血栓形成? 警惕創(chuàng)傷急性期凝血病后繼發(fā)的高凝狀態(tài)和血栓形成。? 早期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)存在凝血病是創(chuàng)傷患者發(fā)生靜脈血栓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因而必須高度 (gāod249。)關(guān)注此類患者后期并發(fā)靜脈血栓和肺栓塞的危險(xiǎn)。第七十六 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)凝血病 蚌埠市第三人民醫(yī)院 ICU。感染性疾病是 DIC最重要、最常 見(jiàn) 的病因。內(nèi)毒素刺激 VEC表達(dá) TF， 損傷 VEC。 5%患者血小板 計(jì) 數(shù)小于 10萬(wàn)， 2%可小于 5千。但 臨 床上 觀 察到 這 在一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫。 實(shí) 施 DCS策略，以最 簡(jiǎn)單 (jiǎndān)的方法在最短 時(shí)間 內(nèi) 實(shí)現(xiàn) 止血和去 污 染。目前多數(shù)指南以，但 臨 床上低 FIB的低水平效 應(yīng) 已很 難 逆 轉(zhuǎn)第七十七 頁(yè) ，共七十七 頁(yè)