【正文】 誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥 麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來(lái)處于(chǔy)邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重,第一百一十二頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,手術(shù)(shǒush249。)對(duì)糖尿病的影響,代謝率升高 應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％15％， 有感染者可增加20％～45％，能量消耗過(guò)多 手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來(lái)源(l225。iyu225。n) 于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易 導(dǎo)致能量供給不足,第一百一十三頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,手術(shù)(shǒush249。)對(duì)糖尿病的影響,致酮癥傾向 擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2～3倍 禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量 應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素(jī s249。)釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體 能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加 胰島素減少 胰島素需要量增加,第一百一十四頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,糖尿病對(duì)手術(shù)(shǒush249。)的影響,糖尿病增加誤診 糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、 血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆 老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤(y225。nw249。)治療,第一百一十五頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,糖尿病對(duì)手術(shù)(shǒush249。)的影響,糖尿病增加手術(shù)死亡率 糖尿病患者(hu224。nzhě)手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍 麻醉意外增加 組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）,第一百一十六頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,糖尿病對(duì)手術(shù)(shǒush249。)的影響,高血糖容易導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥； 術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合(wěnh233。)瘺及手術(shù)切口裂開(kāi)； 低血糖的危險(xiǎn)性高，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,第一百一十七頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,糖尿病圍手術(shù)(shǒush249。)期處理,一般原則(yu225。nz233。) 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中處理 術(shù)后處理,第一百一十八頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnb232。i)：,病情評(píng)估 病情控制(k242。ngzh236。) 術(shù)前血糖控制方法,第一百一十九頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,病 情 評(píng) 估,要特別注意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)前的評(píng)估還應(yīng)包括 確認(rèn)糖尿病的類(lèi)型， 目前的藥物治療方案(fāng 224。n)， 飲食狀況，運(yùn)動(dòng)水平， 低血糖發(fā)生情況 手術(shù)的類(lèi)型，開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間 麻醉方法 常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評(píng)估,第一百二十頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,病情評(píng)估(p237。nɡ ɡū)－手術(shù)的類(lèi)型,擇期手術(shù) 急診手術(shù) 小型手術(shù) 需進(jìn)行0.51小時(shí)、僅區(qū)域麻醉、不需禁食的手術(shù)，如活組織檢查、血管造影、截趾等 大、中型(zhōngx237。ng)手術(shù) 手術(shù)進(jìn)行超過(guò)1小時(shí)，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的大、中型手術(shù)，如開(kāi)胸、開(kāi)腹、開(kāi)顱等手術(shù),第一百二十一頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,病情評(píng)估－手術(shù)(shǒush249。)的時(shí)間,手術(shù)(shǒush249。)應(yīng)盡量安排在當(dāng)日上午的頭臺(tái)手術(shù)(shǒush249。) 縮短患者禁食時(shí)間，減少酮體生成,第一百二十二頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,術(shù)前血糖(xu232。t225。ng)控制方法,單純飲食運(yùn)動(dòng)(y249。nd242。ng)治療 口服降糖藥（磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等） 胰島素（胰島素筆、胰島素泵） 聯(lián)合治療,前提→血糖(xu232。t225。ng)達(dá)標(biāo),第一百二十三頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,血糖控制水平 擇期手術(shù)：空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下 眼科手術(shù)：血糖控制在更接近(jiēj236。n)正常的水平，即5.86.7mmol/L,第一百二十四頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,術(shù)前血糖控制(k242。ngzh236。)方法,小手術(shù) 如病情控制良好，原有方案無(wú)需變動(dòng) 如口服降糖藥血糖(xu232。t225。ng)控制不佳，及時(shí)調(diào)整為胰島素治療 術(shù)前當(dāng)晚或手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥,第一百二十五頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,中、大型手術(shù) 單純飲食(yǐnsh237。)控制者，繼續(xù)原方案。 口服降糖藥者 術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療 胰島素治療的患者，術(shù)前3天改長(zhǎng)效胰島素為短效 胰島素34次/每日。,術(shù)前血糖控制(k242。ngzh236。)方法,第一百二十六頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,術(shù)前處理(chǔlǐ),急診手術(shù)： 有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正 血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù) 誘因(y242。uyīn)不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素 和密切監(jiān)測(cè)血糖 直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功 能）更需密切監(jiān)測(cè)血糖,第一百二十七頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,術(shù)前處理(chǔlǐ),術(shù)前處理： 原使用胰島素者手術(shù)當(dāng)日停用 手術(shù)當(dāng)天早晨可根據(jù)情況開(kāi)始靜脈胰島素，根據(jù)需 要補(bǔ)充 輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時(shí)， 餐前皮下注射(p237。 xi224。 zh249。 sh232。)胰島素1小時(shí)后可停用輸液,第一百二十八頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,僅需單純飲食(yǐnsh237。)治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素 大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制的目標(biāo)為511mmol/L 葡萄糖胰島素鉀溶液滴注（GIK液） ； 分別靜脈給予胰島素和葡萄糖液；,術(shù) 中 處 理,第一百二十九頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,GIK液治療(zh236。li225。o),是目前被廣泛采用(cǎiy242。ng)的方法。 配 方：,葡萄糖溶液(r243。ngy232。) 5%或10％,RI 1IU／2～4g葡萄糖,10%氯化鉀 1015ml加入500ml液體,術(shù) 中 處 理,第一百三十頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,初始(chū shǐ)滴速 每小時(shí)滴入100ml以保持血容量，及足夠的葡萄糖 RI用量 根據(jù)每2小時(shí)一次的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。,術(shù) 中 處 理,GIK液治療(zh236。li225。o),第一百三十一頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。 胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量。 輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率(xīn lǜ)失常。 操作方便簡(jiǎn)單,術(shù) 中 處 理,GIK液治療(zh236。li225。o),第一百三十二頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,分別(fēnbi233。)靜脈給予胰島素和葡萄糖液,單獨(dú)的5％葡萄糖液靜脈輸注 側(cè)路以輸液泵給短效胰島素 50IU胰島素加入50ml生理鹽水 初始 0.51 U/h, 每小時(shí)(xiǎosh237。)監(jiān)測(cè)血糖一次，調(diào)整胰島素劑量 優(yōu)點(diǎn) 胰島素、葡萄糖劑量調(diào)整具有更大的靈活性,術(shù) 中 處 理,第一百三十三頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,術(shù)后處理(chǔlǐ),小型手術(shù) 監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì) 控制血糖，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0 mmol/L 調(diào)整口服降糖藥的劑量(j236。li224。ng)和種類(lèi)，必要時(shí)加用胰島素 注意病情變化和傷口情況 有感染傾向者加用抗生素,第一百三十四頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,中、大型(d224。x237。ng)手術(shù),1．監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后(yǐh242。u)逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)） 電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù) 2．注意糖尿病急性并發(fā)癥 3 ．術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者，通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.810mmol/L,術(shù)后處理(chǔlǐ),第一百三十五頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,維持(w233。ich237。)水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng) 每日碳水化合物攝人量不少于200g 腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例 術(shù)后禁食者給予GIK 能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食 不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營(yíng)養(yǎng),術(shù)后處理(chǔlǐ),第一百三十六頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,胰島素應(yīng)用 根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度 術(shù)后禁食者必須24小時(shí)(xiǎosh237。)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射 傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥 原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療,術(shù)后處理(chǔlǐ),第一百三十七頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,防止感染 加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類(lèi)抗生素 預(yù)防血管栓塞 早作肢體(zhītǐ)活動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等,術(shù)后處理(chǔlǐ),第一百三十八頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,術(shù)后處理(chǔlǐ),術(shù)后胰島素使用 禁食(j236。n sh237。)： BS13mmol/L，生理鹽水加胰島素 BS13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BS4mmol/L， 停用胰島素 進(jìn)食（包括鼻飼）： “三短一中”胰島素或胰島素泵,第一百三十九頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,THANKS！,第一百四十頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),20220301。示2型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患。患者可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖)。1.作用更快、持續(xù)時(shí)間更短。2.促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理。內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%60%在肝臟代謝。血糖（空腹）控制與NPH相當(dāng)或優(yōu)于NPH。持續(xù)保持血糖水平正常或接近正常。中國(guó)T2DM患者β細(xì)胞功能衰竭(shuāiji233。)更嚴(yán)重，餐時(shí)胰島素分泌缺乏更突出。能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食。THANKS,第一百四十一頁(yè)，共一百四十一頁(yè)