【正文】 zh242。,2024/11/14,30,瑞格列奈的不良反應(yīng),瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易(r243。)或聯(lián)用)，餐前即刻服用,最大劑量(j236。,2024/11/14,32,雙胍類藥物,種類(zhǒngl232。ngt224。u)48小時(shí)暫停服用二甲雙胍,血管內(nèi)含碘造影劑：泛影普胺、優(yōu)維顯、歐乃派克等 血管內(nèi)造影：冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)靜脈腎盂造影等,第三十四頁，共一百四十一頁。nɡ)二甲雙胍,第三十五頁，共一百四十一頁。ng)心肺疾病患者慎用,——2007年ESC/EASD糖尿病指南(zhǐn225。r jiǎ)雙胍常用劑量 1.52.0g/day；最大劑量 2.5g/day 二甲雙胍緩釋片：起始劑量500mg/day,最大劑量2000mg/day,第三十七頁，共一百四十一頁。,二甲(232。),第三十九頁，共一百四十一頁。nb225。qīng)轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT正常上限的2.5倍）者禁用,開始用藥前應(yīng)檢測肝臟轉(zhuǎn)氨酶，服藥后定期(d236。nj236。n),心衰及其他心血管疾病慎用2,——2007年ADA糖尿病指南,1. ESC/EASD Eur Heart J 2007。),機(jī)制(jīzh236。nɡ y242。,2024/11/14,46,α葡萄(png)上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖 適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%～0.8%,第四十七頁，共一百四十一頁。)使用蔗糖，而應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng) 原因：拜唐蘋174。nh233。)個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸 輕、中度肝、腎損傷的患者無需調(diào)整劑量 無心血管禁忌 降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),小結(jié)(xiǎoji233。o)新選擇,DPP – 4抑制劑,DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis,2003。,DPPF4抑制劑,西格列汀 維格列汀 沙格列汀,第五十二頁，共一百四十一頁。,腎功能不全患者(hu224。,肝功能不全患者(hu224。 2年安全匯總分析顯示治療后沒有肝酶(ALT、AST)的升高。nɡ)增多,胰島素抵抗(dǐk224。137:25–33. 4）J Clin Invest. 2001。),西格列汀降糖機(jī)制 αβ細(xì)胞雙重調(diào)控 血糖依賴性調(diào)節(jié)血糖 西格列汀精準(zhǔn)降糖 單藥治療18周A1C降幅1.0%，高基線組可降1.4% 持續(xù)2年HbA1C穩(wěn)定下降 聯(lián)合二甲雙胍時(shí)，與格列吡嗪、格列美脲療效類似(l232。,降糖藥物注意事項(xiàng),第五十九頁，共一百四十一頁。xi224。n y242。)降糖藥的安全性勢在必行,藥品安全問題日益突出 降糖藥的安全性尤為重要 安全應(yīng)用降糖藥必須 熟練掌握作用機(jī)理(jī lǐ) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等,第六十二頁，共一百四十一頁。n)治療,三線(sān xi224。)和意義,單藥治療療效有限(yǒuxi224。) 增加的療效 FBG (mmol/l) HbAIC% 磺脲類+二甲雙胍 1.52.0 3.34.4 磺脲類+噻唑烷二酮類 0.51.5 1.72.8 磺脲類+α糖苷酶抑制劑 1.01.5 1.12.2 二甲雙胍+噻唑烷二酮類 0.60.8 1.12.2 二甲雙胍+α糖苷酶抑制劑 0.5 0.81.1 二甲雙胍+瑞格列奈 1.01.5 2.24.4 噻唑烷二酮類 ＋瑞格列 1.41.8,美國FDA批準(zhǔn)(pī zhǔn)的聯(lián)合口服降糖藥的 治療療效,第六十五頁，共一百四十一頁。,生理性胰島素分泌(fēnm236。d236。,理想的胰島素治療應(yīng)該接近生理性胰島素分泌的模式， 包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。t225。,胰島素分泌(fēnm236。 CP半壽期:11.1 min。)判斷病人 內(nèi)源性胰島素分泌不足？,低體重病人 發(fā)病后體重下降(xi224。nh233。li225。nzh236。,治,第七十四頁，共一百四十一頁。,Time (h),按作用時(shí)間(sh237。,第七十八頁，共一百四十一頁。,第七十九頁，共一百四十一頁。j237。此沉淀物被慢慢(m224。,胰島素 glargine 有以下(yǐxi224。)）,第八十三頁，共一百四十一頁。,第八十五頁，共一百四十一頁。bi233。)治療適應(yīng)癥,IIT主要(zhǔy224。)治療的禁忌癥,1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人 例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者 2.幼年和高年齡患者 3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外) 4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病(j237。nghu224。o)方案,高度個(gè)體化 開始胰島素劑量為0.50.8U/公斤(體重)/天 每34天逐漸(zh 7. 應(yīng)堅(jiān)持蜜月期使用少量胰島素。)治療方案1,基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素 長效類似物+短效胰島素 or 速效(s249。nghu224。,胰島素強(qiáng)化(qi225。,胰 島 素 治 療,用胰島素治療的患者出現(xiàn)早晨空腹血糖升高，有以下 3 種可能的原因： ● 夜間胰島素劑量不足 —— 夜間血糖長時(shí)間升高 處理：增加晚餐前的胰島素劑量 ● “黎明現(xiàn)象” —— 晚間(wǎnjiān)血糖控制較好，凌晨以后逐漸升高 原因：黎明時(shí)分皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多 處理：睡前加用中效胰島素 ● Somogyi 現(xiàn)象 —— 先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反應(yīng)性高血糖 原因：夜間胰島素劑量過大 處理：減少晚餐前的胰島素劑量,治,第九十四頁，共一百四十一頁。)降糖藥失效 提倡初發(fā)的2型糖尿病先胰島素強(qiáng)化,第九十五頁，共一百四十一頁。,口服(kǒufnghu224。o)方案,開始(kāishǐ)胰島素劑量為0.41U/公斤(體重)/天 每34天逐漸調(diào)整24單位,直到血糖滿意控制,第九十九頁，共一百四十一頁。ng)衰竭更嚴(yán)重，餐時(shí)胰島素分泌缺乏更突出 中國T2DM患者開始胰島素治療時(shí)，HbA1c水平較高，β細(xì)胞功能很差,需要同時(shí)控制空腹(kōngf249。,影響劑量(j236。ngxiǎn)減少。 4. 動(dòng)物(d242。中期胎盤多種激素拮抗胰島素，需量增加。ng)損壞，對胰島素滅活下降， 胰島素用量減少。,影響劑量(j236。iyīn),1. 精神因素：精神刺激后，CA升高，T3T4升 高，肝糖輸出增加，導(dǎo)致胰島素用量增加。ng)及質(zhì)量。li225。,糖 尿 病 與 圍 手 術(shù) 期,第一百零六頁，共一百四十一頁。)應(yīng)激對糖尿病的影響 糖尿病對外科手術(shù)的影響,第一百零八頁，共一百四十一頁。,手術(shù)(shǒush249。)在應(yīng)激時(shí)加速,第一百一十一頁，共一百四十一頁。,手術(shù)(shǒush249。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易 導(dǎo)致能量供給不足,第一百一十三頁，共一百四十一頁。,糖尿病對手術(shù)(shǒush249。,糖尿病對手術(shù)(shǒush249。)的影響,高血糖容易導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥； 術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合(wěnh233。)期處理,一般原則(yu225。i)：,病情評估 病情控制(k242。n)， 飲食狀況，運(yùn)動(dòng)水平， 低血糖發(fā)生情況 手術(shù)的類型，開始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間 麻醉方法 常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評估,第一百二十頁，共一百四十一頁。,病情評估－手術(shù)(shǒush249。,術(shù)前血糖(xu232。ng)治療 口服降糖藥（磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等） 胰島素（胰島素筆、胰島素泵） 聯(lián)合治療,前提→血糖(xu232。n)正常的水平，即5.86.7mmol/L,第一百二十四頁，共一百四十一頁。t225。 口服降糖藥者 術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療 胰島素治療的患者，術(shù)前3天改長效胰島素為短效 胰島素34次/每日。,術(shù)前處理(chǔlǐ),急診手術(shù)： 有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正 血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù) 誘因(y242。 zh249。)治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素 大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖控制的目標(biāo)為511mmol/L 葡萄糖胰島素鉀溶液滴注（GIK液） ； 分別靜脈給予胰島素和葡萄糖液；,術(shù) 中 處 理,第一百二十九頁，共一百四十一頁。ng)的方法。,初始(chū shǐ)滴速 每小時(shí)滴入100ml以保持血容量，及足夠的葡萄糖 RI用量 根據(jù)每2小時(shí)一次的血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。,術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。li225。)監(jiān)測血糖一次，調(diào)整胰島素劑量 優(yōu)點(diǎn) 胰島素、葡萄糖劑量調(diào)整具有更大的靈活性,術(shù) 中 處 理,第一百三十三頁，共一百四十一頁。,中、大型(d224。,維持(w233。)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射 傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥 原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療,術(shù)后處理(chǔlǐ),第一百三十七頁，共一百四十一頁。)： BS13mmol/L，生理鹽水加胰島素 BS13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BS4mmol/L， 停用胰島素 進(jìn)食（包括鼻飼）： “三短一中”胰島素或胰島素泵,第一百三十九頁，共一百四十一頁。ng)總結(jié),20220301。2.促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理。中國T2DM患者β細(xì)胞功能衰竭(shuāiji2