【正文】 十一頁。)障礙，直至 昏迷，甚至可發(fā)生死亡。)使用,使用(shǐy242。 CP外周血濃度是胰島素的5倍,第七十頁，共一百四十一頁。ng)下降到正常水平時(shí)其 作用降至基礎(chǔ)水平，避免下餐前出現(xiàn)低血糖。ng)了外源提供的胰島素形式,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐(wǔ cān),晚餐,胰島素水平(shuǐp237。,胰島素治療(zh236。n)治療,四線治療,生活方式干預(yù),AGI 或胰島素促泌劑,TZD 或DPP4酶抑制劑,基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,GLP1受體激動劑,AGI或胰島素促泌劑或 TZD 或 DPP4酶抑制劑,基礎(chǔ)胰島素 + 餐時(shí)胰島素 或每日3次預(yù)混胰島素類似物,基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,或,或,如血糖控制不達(dá)標(biāo) (7.0%), 則進(jìn)入下一步 主要治療途徑 備選治療途徑,2010年中國2型糖尿病治療指南治療程序圖,二甲雙胍,AGI或胰島素促泌劑,生 活 方 式 干 預(yù),第六十三頁，共一百四十一頁。nɡ)二甲雙胍 有心功能不全避免塞唑烷二酮類 避免用長效促泌劑（格列本脲） 可以選用格列奈類或糖苷酶抑制劑,第六十一頁，共一百四十一頁。,常用(ch225。108:1167–1174. 5）Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct。,第五十五頁，共一百四十一頁。nzhě)使用西格列汀,ESRD=endstage renal disease。3(Suppl 1): S2440,胰島素抵抗(dǐk224。)應(yīng)用,第四十九頁，共一百四十一頁。,拜唐蘋174。nɡ)劑量,藥物 常用(ch225。28:88136. 2. ADA. Diabetes Care. 2007 Jan。ngqī)復(fù)查,肝功能不全患者(hu224。,2024/11/14,40,噻唑(sāizu242。,二甲(232。,二甲(232。i)下葡萄糖的無氧酵解和利用 抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出 增加骨骼肌和脂肪組織對葡萄糖的氧化和代謝 適應(yīng)證 首選肥胖的2型糖尿病,第三十三頁，共一百四十一頁。li224。ng)腎臟負(fù)擔(dān)，無因腎功能不全引起的藥物蓄積 歐洲藥物評審委員會去除了諾和龍174。diǎn)與磺脲類的差別,1.作用更快、持續(xù)時(shí)間更短 2.促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理 3.控制餐后高血糖的效果(xi224。),適用于b細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者(hu224。ng)胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗,第二十一頁，共一百四十一頁。)分類,磺脲類 非磺脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈 雙胍類—— 苯乙雙胍，二甲(232。)治療,降糖藥物包括(bāoku242。,治,第十五頁，共一百四十一頁。),糖尿病教育 —— 幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控 制的基本知識 在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療(zh236。)控制目標(biāo),理 想 尚 可 差 FBS（mmol/L） 4.4～5.6 ≤ 7.0 ＞10.0 2oBS（mmol/L） 4.4～7.8 10.0 ＞10.0 HbA1C（%） ≤ 6.2 6.2～8.0 ＞8.0,第十二頁，共一百四十一頁。,目 標(biāo) 與 原 則,治療(zh236。,2型糖尿?。?）,占我國糖尿病群體中大部分，是分類(fēn l232。n)時(shí)的注意點(diǎn),除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖為靜脈血漿葡萄糖 隨機(jī)是指任何時(shí)候(sh237。ngqiě)隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血漿葡萄糖濃度≥ 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天對上述(sh224。)內(nèi)科,第一頁，共一百四十一頁。,診 斷 與 鑒 別 診 斷,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) —— WHO，1999,FBG 餐后 2 小時(shí)(xiǎosh237。,糖 尿 病 的 分 型 ——WHO, 1999,概,1 型糖尿病 —— 胰島B細(xì)胞破壞(p242。ch225。li225。o)原則,五駕馬車： DM教育 飲食控制 運(yùn)動療法 血糖監(jiān)測 藥物(y224。,飲 食 治 療,重要的基礎(chǔ)治療(zh236。)種類選擇,提倡多食用富含纖維的食品（綠葉蔬 菜、豆類、根塊類、粗谷物和含糖低的水果）； 忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕點(diǎn)、冷 飲、含糖飲料）； 少吃脂肪含量高的食品（油炸類食品、瓜子、花生、 核桃）； 血糖控制較好時(shí)，可于餐后 2 小時(shí)(xiǎosh237。)降糖藥適應(yīng)證,用于治療2型糖尿病 飲食控制及運(yùn)動(y249。nɡ 224。nɡ)磺脲類藥物的臨床特點(diǎn),第二十二頁，共一百四十一頁。,2024/11/14,26,瑞格列奈療效(li225。 ch,2024/11/14,30,瑞格列奈的不良反應(yīng),瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易(r243。,2024/11/14,32,雙胍類藥物,種類(zhǒngl232。u)48小時(shí)暫停服用二甲雙胍,血管內(nèi)含碘造影劑：泛影普胺、優(yōu)維顯、歐乃派克等 血管內(nèi)造影：冠狀動脈造影、經(jīng)靜脈腎盂造影等,第三十四頁，共一百四十一頁。ng)心肺疾病患者慎用,——2007年ESC/EASD糖尿病指南(zhǐn225。,二甲(232。nb225。nj236。),機(jī)制(jīzh236。,2024/11/14,46,α葡萄(p)使用蔗糖，而應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng) 原因：拜唐蘋174。)個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸 輕、中度肝、腎損傷的患者無需調(diào)整劑量 無心血管禁忌 降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),小結(jié)(xiǎoji233。,DPPF4抑制劑,西格列汀 維格列汀 沙格列汀,第五十二頁，共一百四十一頁。,肝功能不全患者(hu224。nɡ)增多,胰島素抵抗(dǐk224。),西格列汀降糖機(jī)制 αβ細(xì)胞雙重調(diào)控 血糖依賴性調(diào)節(jié)血糖 西格列汀精準(zhǔn)降糖 單藥治療18周A1C降幅1.0%，高基線組可降1.4% 持續(xù)2年HbA1C穩(wěn)定下降 聯(lián)合二甲雙胍時(shí)，與格列吡嗪、格列美脲療效類似(l232。xi224。)降糖藥的安全性勢在必行,藥品安全問題日益突出 降糖藥的安全性尤為重要 安全應(yīng)用降糖藥必須 熟練掌握作用機(jī)理(jī lǐ) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等,第六十二頁，共一百四十一頁。)和意義,單藥治療療效有限(yǒuxi224。,生理性胰島素分泌(fēnm236。,理想的胰島素治療應(yīng)該接近生理性胰島素分泌的模式， 包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。,胰島素分泌(fēnm236。)判斷病人 內(nèi)源性胰島素分泌不足？,低體重病人 發(fā)病后體重下降(xi224。li225。,治,第七十四頁，共一百四十一頁。,第七十八頁，共一百四十一頁。j237。,胰島素 glargine 有以下(yǐxi224。,第八十五頁，共一百四十一頁。)治療適應(yīng)癥,IIT主要(zhǔy224。nghu224。 7. 應(yīng)堅(jiān)持蜜月期使用少量胰島素。nghu224。,胰 島 素 治 療,用胰島素治療的患者出現(xiàn)早晨空腹血糖升高，有以下 3 種可能的原因： ● 夜間胰島素劑量不足 —— 夜間血糖長時(shí)間升高 處理：增加晚餐前的胰島素劑量 ● “黎明現(xiàn)象” —— 晚間(wǎnjiān)血糖控制較好，凌晨以后逐漸升高 原因：黎明時(shí)分皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多 處理：睡前加用中效胰島素 ● Somogyi 現(xiàn)象 —— 先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反應(yīng)性高血糖 原因：夜間胰島素劑量過大 處理：減少晚餐前的胰島素劑量,治,第九十四頁，共一百四十一頁。,口服(kǒufo)方案,開始(kāishǐ)胰島素劑量為0.41U/公斤(體重)/天 每34天逐漸調(diào)整24單位,直到血糖滿意控制,第九十九頁，共一百四十一頁。,影響劑量(j236。 4. 動物(d242。ng)損壞，對胰島素滅活下降， 胰島素用量減少。iyīn),1. 精神因素：精神刺激后，CA升高，T3T4升 高，肝糖輸出增加，導(dǎo)致胰島素用量增加。li225。)應(yīng)激對糖尿病的影響 糖尿病對外科手術(shù)的影響,第一百零八頁，共一百四十一頁。)在應(yīng)激時(shí)加速,第一百一十一頁，共一百四十一頁。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易 導(dǎo)致能量供給不足,第一百一十三頁，共一百四十一頁。,糖尿病對手術(shù)(shǒush249。)期處理,一般原則(yu225。n)， 飲食狀況，運(yùn)動水平， 低血糖發(fā)生情況 手術(shù)的類型，開始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間 麻醉方法 常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評估,第一百二十頁，共一百四十一頁。,術(shù)前血糖(xu232。n)正常的水平，即5.86.7mmol/L,第一百二十四頁，共一百四十一頁。 口服降糖藥者 術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療 胰島素治療的患者，術(shù)前3天改長效胰島素為短效 胰島素34次/每日。 zh249。ng)的方法。,術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。)監(jiān)測血糖一次，調(diào)整胰島素劑量 優(yōu)點(diǎn) 胰島素、葡萄糖劑量調(diào)整具有更大的靈活性,術(shù) 中 處 理,第一百三十三頁，共一百四十一頁。,維持(w233。)： BS13mmol/L，生理鹽水加胰島素 BS13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BS4mmol/L， 停用胰島素 進(jìn)食（包括鼻飼）： “三短一中”胰島素或胰島素泵,第一百三十九頁，共一百四十一頁。2.促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合