【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 3。nɡ)增多,胰島素抵抗(dǐk224。ng),DPP4抑制劑,二甲雙胍,針對(duì)核心病理生理,空腹餐后協(xié)同降糖,雙胍,DPP4,雙胍 + DPP4,+,+,++,++,+++,+++,優(yōu)勢(shì)選擇，協(xié)同增效,1） Diabetes Care. 2006。29:2632–2637. 2）Diabetes Care. 1998。21:1301–1305. 3）Ann Intern Med. 2002。137:25–33. 4）J Clin Invest. 2001。108:1167–1174. 5）Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct。 15 (6): 540 – 559,第五十六頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,2024/11/14,57,小結(jié)(xiǎoji233。),西格列汀降糖機(jī)制 αβ細(xì)胞雙重調(diào)控 血糖依賴(lài)性調(diào)節(jié)血糖 西格列汀精準(zhǔn)降糖 單藥治療18周A1C降幅1.0%，高基線組可降1.4% 持續(xù)2年HbA1C穩(wěn)定下降 聯(lián)合二甲雙胍時(shí)，與格列吡嗪、格列美脲療效類(lèi)似(l232。i s236。) 西格列汀低血糖發(fā)生與安慰劑類(lèi)似,第五十七頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,降糖藥的不良反應(yīng),第五十八頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,降糖藥物注意事項(xiàng),第五十九頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,常用(ch225。nɡ y242。nɡ)降糖藥的妊娠分級(jí),FDA妊娠藥物分級(jí) A級(jí)：已證實(shí)此類(lèi)藥物對(duì)胎兒無(wú)不良影響 B級(jí)：動(dòng)物試驗(yàn)未能證實(shí)對(duì)胎畜的危害性，對(duì)人類(lèi)危害性無(wú)研究報(bào)道，相對(duì)安全 C級(jí)：對(duì)動(dòng)物及人類(lèi)均無(wú)充分研究或?qū)?dòng)物胎畜有不良影響，但無(wú)人類(lèi)的有關(guān)報(bào)道 D級(jí)：動(dòng)物試驗(yàn)顯示對(duì)胎畜肯定有危害的跡象(j236。xi224。ng)，對(duì)人類(lèi)胎兒也有較明確的危害 X級(jí)；已證實(shí)對(duì)孕婦及胎兒有危害,第六十頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,2024/11/14,61,老年(lǎoni225。n)糖尿病用藥注意事項(xiàng),70歲慎用二甲雙胍、80歲禁用(j236。n y242。nɡ)二甲雙胍 有心功能不全避免塞唑烷二酮類(lèi) 避免用長(zhǎng)效促泌劑（格列本脲） 可以選用格列奈類(lèi)或糖苷酶抑制劑,第六十一頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,重視(zh242。ngsh236。)降糖藥的安全性勢(shì)在必行,藥品安全問(wèn)題日益突出 降糖藥的安全性尤為重要 安全應(yīng)用降糖藥必須 熟練掌握作用機(jī)理(jī lǐ) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等,第六十二頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,2024/11/14,63,一線(yīxi224。n)治療,二線(232。r xi224。n)治療,三線(sān xi224。n)治療,四線治療,生活方式干預(yù),AGI 或胰島素促泌劑,TZD 或DPP4酶抑制劑,基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,GLP1受體激動(dòng)劑,AGI或胰島素促泌劑或 TZD 或 DPP4酶抑制劑,基礎(chǔ)胰島素 + 餐時(shí)胰島素 或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物,基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,或,或,,,如血糖控制不達(dá)標(biāo) (7.0%), 則進(jìn)入下一步 主要治療途徑 備選治療途徑,2010年中國(guó)2型糖尿病治療指南治療程序圖,二甲雙胍,AGI或胰島素促泌劑,生 活 方 式 干 預(yù),第六十三頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,2024/11/14,64,口服藥聯(lián)合應(yīng)用的目的(m249。d236。)和意義,單藥治療療效有限(yǒuxi224。n) 繼發(fā)失效 2型糖尿病不同的發(fā)病機(jī)理 作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用療效相加,第六十四頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,2024/11/14,65,聯(lián)合藥物(y224。ow249。) 增加的療效 FBG (mmol/l) HbAIC% 磺脲類(lèi)+二甲雙胍 1.52.0 3.34.4 磺脲類(lèi)+噻唑烷二酮類(lèi) 0.51.5 1.72.8 磺脲類(lèi)+α糖苷酶抑制劑 1.01.5 1.12.2 二甲雙胍+噻唑烷二酮類(lèi) 0.60.8 1.12.2 二甲雙胍+α糖苷酶抑制劑 0.5 0.81.1 二甲雙胍+瑞格列奈 1.01.5 2.24.4 噻唑烷二酮類(lèi) ＋瑞格列 1.41.8,美國(guó)FDA批準(zhǔn)(pī zhǔn)的聯(lián)合口服降糖藥的 治療療效,,,,第六十五頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,胰島素治療(zh236。li225。o),第六十六頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,生理性胰島素分泌(fēnm236。)：,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin(181。U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,,,,基礎(chǔ)(jīchǔ)胰島素,餐時(shí)胰島素,,基礎(chǔ)(jīchǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素,第六十七頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,生理性胰島素分泌模式 決定(ju233。d236。ng)了外源提供的胰島素形式,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐(wǔ cān),晚餐,胰島素水平(shuǐp237。ng) 181。U/ml,8:00,12:00,8:00,Time,基礎(chǔ)胰島素,餐時(shí)胰島素,早餐,生理性的胰島素分泌,第六十八頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,理想的胰島素治療應(yīng)該接近生理性胰島素分泌的模式， 包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。 理想的基礎(chǔ)胰島素的作用應(yīng)該能覆蓋全天24小時(shí)，無(wú)明顯 峰值，避免空腹和餐前低血糖。 餐時(shí)胰島素注射后能在進(jìn)餐后30分鐘左右達(dá)到峰值，從而 通過(guò)抑制肝糖輸出和促進(jìn)葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。 此外，理想的餐時(shí)胰島素還能在血糖(xu232。t225。ng)下降到正常水平時(shí)其 作用降至基礎(chǔ)水平，避免下餐前出現(xiàn)低血糖。,糖尿病患者(hu224。nzhě)理想的胰島素治療,第六十九頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,胰島素分泌(fēnm236。)和代謝,基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70110mg/dl,分泌1u/1h 高血糖時(shí):分泌5u/1h 低血糖時(shí) (＜30mg/dl ):停止(t237。ngzhǐ)分泌 內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%60%在肝臟代謝。 門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的23倍,靜脈的34倍 半壽期:內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20min CP :5%在肝臟代謝。 CP半壽期:11.1 min。 CP外周血濃度是胰島素的5倍,第七十頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,臨床上如何(rh233。)判斷病人 內(nèi)源性胰島素分泌不足？,低體重病人 發(fā)病后體重下降(xi224。ji224。ng)明顯 嚴(yán)重高血糖 自發(fā)性酮癥 在飲食及運(yùn)動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的情況下血糖仍波動(dòng)較大,1DM,2DM？,第七十一頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,胰 島 素 治 療,● 根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量 ● 不同時(shí)間的需要量不同：早晨＞晚上＞中午 ● 每日注射 2 次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3 ● 不同制劑的胰島素可以聯(lián)合(li225。nh233。)使用,使用(shǐy242。ng)原則,治,第七十二頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,胰 島 素 治 療,適 應(yīng) 癥,● ● ● ●,1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性 心機(jī)梗塞、腦血血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療(zh236。li225。o)仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病 營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病,● ● ● ●,治,第七十三頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,胰 島 素 治 療,副作用,● 低血糖 —— 與劑量過(guò)大、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、飲食失調(diào)有關(guān) 低血糖反應(yīng)：心悸、面色蒼白、惡心、嘔吐、大汗、 顫抖、視物模糊、饑餓、軟弱無(wú)力、四肢 發(fā)冷等。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)行為異常、神志(sh233。nzh236。)障礙，直至 昏迷，甚至可發(fā)生死亡。 癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注 50%GS 40～ 100ml，必要時(shí)可重復(fù)。,治,第七十四頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,● 過(guò)敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有 惡心、嘔吐、腹瀉(f249。xi232。)等胃腸道癥狀 ● 少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊 體重增加,治,胰 島 素 治 療,副作用,第七十五頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,Time (h),按作用時(shí)間(sh237。jiān)分類(lèi),第七十六頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,胰島素分類(lèi)(fēn l232。i)小結(jié),第七十七頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,第七十八頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,可溶性人胰島素的局限性： 不能模擬生理性餐時(shí)胰島素的快速分泌(fēnm236。)模式,快而高的早期時(shí)相胰島素分泌 起效慢，峰值(fēnɡ zh237。)低且延遲。,第七十九頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,速效(s249。xi224。o)胰島素類(lèi)似物的優(yōu)越性,起效快 餐后血糖控制優(yōu)于人胰島素 餐前立即(l236。j237。)注射，療效穩(wěn)定 不影響患者正常生活 迅速恢復(fù)到基礎(chǔ)胰島素水平 減少低血糖的發(fā)生,第八十頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物,甘精胰島素的分子結(jié)構(gòu)與人體胰島素有輕微不同。人胰島素A鏈第21位上天冬酰胺被氨基乙酸取代，并有2個(gè)精氨酸分子加到了B鏈的羧基末端，這種變動(dòng)使其等電點(diǎn)從5.4變?yōu)橹行?皮下注射后，甘精胰島素被中和至生理pH并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢(m224。n m224。n)地吸收并能延長(zhǎng)其作用時(shí)間。,第八十一頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,胰島素 glargine 有以下(yǐxi224。)優(yōu)點(diǎn):,由于其長(zhǎng)效、平緩、無(wú)峰值的特點(diǎn)(t232。diǎn)，可每