【正文】 (181。,胰島素治療(zh236。n) 繼發(fā)失效 2型糖尿病不同的發(fā)病機理 作用機制不同的藥物聯(lián)合應用療效相加,第六十四頁，共一百四十一頁。n)治療,四線治療,生活方式干預,AGI 或胰島素促泌劑,TZD 或DPP4酶抑制劑,基礎(chǔ)胰島素 或預混胰島素,GLP1受體激動劑,AGI或胰島素促泌劑或 TZD 或 DPP4酶抑制劑,基礎(chǔ)胰島素 + 餐時胰島素 或每日3次預混胰島素類似物,基礎(chǔ)胰島素 或預混胰島素,或,或,如血糖控制不達標 (7.0%), 則進入下一步 主要治療途徑 備選治療途徑,2010年中國2型糖尿病治療指南治療程序圖,二甲雙胍,AGI或胰島素促泌劑,生 活 方 式 干 預,第六十三頁，共一百四十一頁。,2024/11/14,63,一線(yīxi224。nɡ)二甲雙胍 有心功能不全避免塞唑烷二酮類 避免用長效促泌劑（格列本脲） 可以選用格列奈類或糖苷酶抑制劑,第六十一頁，共一百四十一頁。ng)，對人類胎兒也有較明確的危害 X級；已證實對孕婦及胎兒有危害,第六十頁，共一百四十一頁。,常用(ch225。i s236。108:1167–1174. 5）Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct。ng),DPP4抑制劑,二甲雙胍,針對核心病理生理,空腹餐后協(xié)同降糖,雙胍,DPP4,雙胍 + DPP4,+,+,++,++,+++,+++,優(yōu)勢選擇，協(xié)同增效,1） Diabetes Care. 2006。,第五十五頁，共一百四十一頁。nzhě),西格列汀是目前唯一被批準(pī zhǔn)在輕度和中度(ChildPugh積分79)肝功能不全患者中使用的DPP4抑制劑，對于輕度和中度肝功能不全患者不需要對本品進行劑量調(diào)整，但未在爆發(fā)性肝炎患者中進行研究。nzhě)使用西格列汀,ESRD=endstage renal disease。,2024/11/14,53,西格列汀獲得(hu242。3(Suppl 1): S2440,胰島素抵抗(dǐk224。),第五十頁，共一百四十一頁。)應用,第四十九頁，共一百四十一頁。可使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢,第四十八頁，共一百四十一頁。,拜唐蘋174。 t225。nɡ)劑量,藥物 常用(ch225。)不明,血管(xu232。28:88136. 2. ADA. Diabetes Care. 2007 Jan。),心功能NYHA4級心衰禁用(j236。ngqī)復查,肝功能不全患者(hu224。i)合成,增加(zēngjiā)對胰島素的反應 – 增加葡萄糖攝取 – 降低脂肪酸釋放,Arner P. Diabetes Obes Metab 2001。,2024/11/14,40,噻唑(sāizu242。r jiǎ)雙胍,乳酸酸中毒是嚴重不良反應 胃腸道反應最常見(ch225。,二甲(232。n),心衰患者禁用,——2007年ADA糖尿病指南,缺血缺氧,乳酸堆積,第三十六頁，共一百四十一頁。,二甲(232。,肝功能不全患者(hu224。i)下葡萄糖的無氧酵解和利用 抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出 增加骨骼肌和脂肪組織對葡萄糖的氧化和代謝 適應證 首選肥胖的2型糖尿病,第三十三頁，共一百四十一頁。i) 二甲雙胍 苯乙雙胍,第三十二頁，共一百四十一頁。li224。ngy236。ng)腎臟負擔，無因腎功能不全引起的藥物蓄積 歐洲藥物評審委員會去除了諾和龍174。)腎臟禁忌證的OHA,Vibeke Hatorp,et al. ClinPharmcokinet 2002:41(7)471－483,第二十八頁，共一百四十一頁。diǎn)與磺脲類的差別,1.作用更快、持續(xù)時間更短 2.促進餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理 3.控制餐后高血糖的效果(xi224。oxi224。),適用于b細胞功能尚存的2型糖尿病患者(hu224。,2024/11/14,23,磺脲類藥物的不良反應,.磺脲類主要不良反應為低血糖（最常見的為格列本脲）——老年人慎用，個體差異較大(ji224。ng)胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗,第二十一頁，共一百四十一頁。n)藥脲類藥物,第二十頁，共一百四十一頁。)分類,磺脲類 非磺脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈 雙胍類—— 苯乙雙胍，二甲(232。nd242。)治療,降糖藥物包括(bāoku242。)適當選食含糖量低 的水果； 低鹽飲食，多飲開水。,治,第十五頁，共一百四十一頁。li225。),糖尿病教育 —— 幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控 制的基本知識 在醫(yī)務人員的指導下堅持合理的治療(zh236。ow249。)控制目標,理 想 尚 可 差 FBS（mmol/L） 4.4～5.6 ≤ 7.0 ＞10.0 2oBS（mmol/L） 4.4～7.8 10.0 ＞10.0 HbA1C（%） ≤ 6.2 6.2～8.0 ＞8.0,第十二頁，共一百四十一頁。o)原則,◆ 糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀； ◆ 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生(fāshēng)與發(fā)展； ◆ 維持良好的健康狀態(tài)和勞動能力； ◆ 保障兒童的正常生長發(fā)育； ◆ 延長壽命，降低死亡率。,目 標 與 原 則,治療(zh236。ng)（腹型肥胖) 常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復 雜，尚需研究,第九頁，共一百四十一頁。,2型糖尿?。?）,占我國糖尿病群體中大部分，是分類(fēn l232。hu224。n)時的注意點,除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應在另1日重復試驗以確認符合診斷標準 血糖為靜脈血漿葡萄糖 隨機是指任何時候(sh237。)BG 糖尿病 (DM) ≥ 7.0 ≥ 11.1 糖耐量減低（IGT） ＜ 7.0 7. 8 ～ 11.1 空腹血糖過高（IFG） 6.1～6 . 9 ＜7. 8,血糖(xu232。ngqiě)隨機血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血漿葡萄糖濃度≥ 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT2小時血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天對上述(sh224。,201445,2,DM已成為繼心腦血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染病及死亡(sǐw225。)內(nèi)科,第一頁，共一百四十一頁。n)標準,有糖尿病癥狀并且(b236。,診 斷 與 鑒 別 診 斷,診 斷 標 準 —— WHO，1999,FBG 餐后 2 小時(xiǎosh237。,診斷(zhěndu224。,糖 尿 病 的 分 型 ——WHO, 1999,概,1 型糖尿病 —— 胰島B細胞破壞(p242。)不足,其他類型糖尿病,遺傳性B細胞功能缺陷 —— MODY（ 1 3 )，線粒體糖尿病 遺傳性胰島素作用缺陷 —— A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪萎縮性糖尿病等 胰腺外分泌病變 —— 炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖維鈣化，血色病 內(nèi)分泌疾病 —— 肢端肥大癥，柯興綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細胞瘤，甲亢，醛固酮瘤 藥物或化學品 —— 煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類利尿劑，β腎上腺能拮抗劑， 苯妥英鈉，干擾素，二氮嗪等 感染 —— 先天性風疹、巨細胞病毒等 免疫介導的罕見疾病 —— 僵人綜合癥，抗胰島素受體抗體等 某些遺傳疾病 —— Down Syn.，Turner Syn.，Klinefelter Syn.，Wolfram Syn., Huntington 舞蹈病，強直性肌營養(yǎng)不良，卟啉病等,妊娠期糖尿病,第七頁，共一百四十一頁。ch225。ng) 每月至少進行 1 次 FBS和 2oBS測定，測量血壓 每 2～3月測定 1 次 HbA1C 每年進行 1～2次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查,● ● ● ●,第十頁，共一百四十一頁。li225。ixi232。o)原則,五駕馬車： DM教育 飲食控制 運動療法 血糖監(jiān)測 藥物(y224。oy249。,飲 食 治 療,重要的基礎(chǔ)治療(zh236。5%左右 熱量標準(biāozhǔn)：體重正常者，按不同的體力勞動強度分別給予： 休 息 輕體力 中度體力 重體力 熱卡（千卡） 25～30 30～35 35～40 ＞45 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性 疾病者可適當增加，肥胖者則應酌減。)種類選擇,提倡多食用富含纖維的食品（綠葉蔬 菜、豆類、根塊類、粗谷物和含糖低的水果）； 忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕點、冷 飲、含糖飲料）； 少吃脂肪含量高的食品（油炸類食品、瓜子、花生、 核桃）； 血糖控制較好時，可于餐后 2 小時(xiǎosh237。ow249。)降糖藥適應證,用于治療2型糖尿病 飲食控制及運動(y249。ow249。nɡ 224。ng)機理,刺激胰島b細胞分泌胰島素 可與b細胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細胞內(nèi) Ca2+升高，促使胰島素分泌 部分磺脲類藥物有外周作用 減輕肝臟(gānz224。nɡ)磺脲類藥物的臨床特點,第二十二頁，共一百四十一頁。,201445,24,磺脲類藥物－總結(jié)(zǒngji233。,2024/11/14,26,瑞格列奈療效(li225。,2024/11/14,27,瑞格列奈的特點(t232。 chn)使用,92% 經(jīng)糞膽途徑排出，不加重(jiā