【正文】 比較減少嚴(yán)重低血糖的危險,第八十二頁，共一百四十一頁。)）,第八十三頁，共一百四十一頁。qī)結(jié)果,減少夜間低血糖 降低(ji224。,第八十五頁，共一百四十一頁。nghu224。bi233。,胰島素強(qiáng)化(qi225。)治療適應(yīng)癥,IIT主要(zhǔy224。,胰島素強(qiáng)化(qi225。)治療的禁忌癥,1.有嚴(yán)重低血糖危險增加的病人 例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者 2.幼年和高年齡患者 3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外) 4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病(j237。ng)或醫(yī)療情況 5.酒精中毒和有藥物成癮者 6.精神病或精神遲緩者,第八十八頁，共一百四十一頁。nghu224。,1型糖尿病人胰島素治療(zh236。o)方案,高度個體化 開始胰島素劑量為0.50.8U/公斤(體重)/天 每34天逐漸(zhn)調(diào)整24單位,直到血糖滿意控制 注意: 1. 初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時帶含糖食品 2. 注意夜間低血糖，睡前加餐 3. 注意血糖高低, 波動大時，可考慮加用口服藥 4. 運(yùn)動前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動要定時定量 5. 感染胰島素要加量，有胰島素抵抗。 7. 應(yīng)堅持蜜月期使用少量胰島素。,胰島素強(qiáng)化(qi225。)治療方案1,基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素 長效類似物+短效胰島素 or 速效(s249。o)類似物 甘精胰島素+門冬胰島素 or 地特胰島素+門冬胰島素 起始劑量：0.5u/kg/day 成人：35~50u/日 40~50%：基礎(chǔ)量：控制餐間及夜間 50~60%：控制進(jìn)餐所致的高血糖,第九十一頁，共一百四十一頁。nghu224。j237。,胰島素強(qiáng)化(qi225。)治療方案,血糖監(jiān)測(jiān c232。,胰 島 素 治 療,用胰島素治療的患者出現(xiàn)早晨空腹血糖升高，有以下 3 種可能的原因： ● 夜間胰島素劑量不足 —— 夜間血糖長時間升高 處理：增加晚餐前的胰島素劑量 ● “黎明現(xiàn)象” —— 晚間(wǎnjiān)血糖控制較好，凌晨以后逐漸升高 原因：黎明時分皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多 處理：睡前加用中效胰島素 ● Somogyi 現(xiàn)象 —— 先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反應(yīng)性高血糖 原因：夜間胰島素劑量過大 處理：減少晚餐前的胰島素劑量,治,第九十四頁，共一百四十一頁。li225。)降糖藥失效 提倡初發(fā)的2型糖尿病先胰島素強(qiáng)化,第九十五頁，共一百四十一頁。)降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn),目前普遍(pǔbi224。,口服(kǒufng)，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個月以上 原因： 肝葡萄糖輸出 ( 26.1% ) 胰島素抵抗 ( 17.3% ) ? 細(xì)胞功能惡化 ( 12.6% ) 原因不明 ( 44% ),第九十七頁，共一百四十一頁。nghu224。,2型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療(zh236。o)方案,開始(kāishǐ)胰島素劑量為0.41U/公斤(體重)/天 每34天逐漸調(diào)整24單位,直到血糖滿意控制,第九十九頁，共一百四十一頁。ngsh237。ng)衰竭更嚴(yán)重，餐時胰島素分泌缺乏更突出 中國T2DM患者開始胰島素治療時，HbA1c水平較高，β細(xì)胞功能很差,需要同時控制空腹(kōngf249。30同時 提供基礎(chǔ)及餐時 胰島素，更適合 中國T2DM患者,諾和銳174。,影響劑量(j236。ng)的因素,◆內(nèi)因 1. 1型糖尿病，對外源性胰島素敏感， 補(bǔ)充生理量胰島素即可滿足需要。ngxiǎn)減少。,第一百零一頁，共一百四十一頁。 4. 動物(d242。)胰島素可產(chǎn)生抗體。中期胎盤多種激素拮抗胰島素，需量增加。,影響(yǐngxiǎng)劑量的因素,第一百零二頁，共一百四十一頁。ng)損壞，對胰島素滅活下降， 胰島素用量減少。 8. 黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇、生長激素等 分泌，使空腹血糖升高。,影響劑量(j236。ng)的因素,第一百零三頁，共一百四十一頁。iyīn),1. 精神因素：精神刺激后，CA升高，T3T4升 高，肝糖輸出增加，導(dǎo)致胰島素用量增加。 3. 進(jìn)食時間、數(shù)量(sh249。ng)及質(zhì)量。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺類,第一百零四頁，共一百四十一頁。li225。nghu224。,糖 尿 病 與 圍 手 術(shù) 期,第一百零六頁，共一百四十一頁。)期處理,第一百零七頁，共一百四十一頁。)應(yīng)激對糖尿病的影響 糖尿病對外科手術(shù)的影響,第一百零八頁，共一百四十一頁。nɡ c,手術(shù)(shǒush249。,手術(shù)(shǒush249。)在應(yīng)激時加速,第一百一十一頁，共一百四十一頁。)對糖尿病的影響,應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化 血糖波動 誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥 麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于(chǔy,手術(shù)(shǒush249。iyu225。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易 導(dǎo)致能量供給不足,第一百一十三頁，共一百四十一頁。)對糖尿病的影響,致酮癥傾向 擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍 禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量 應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素(jī s249。,糖尿病對手術(shù)(shǒush249。nw249。,糖尿病對手術(shù)(shǒush249。nzhě)手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍 麻醉意外增加 組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）,第一百一十六頁，共一百四十一頁。)的影響,高血糖容易導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥； 術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合(wěnh233。,第一百一十七頁，共一百四十一頁。)期處理,一般原則(yu225。) 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中處理 術(shù)后處理,第一百一十八頁，共一百四十一頁。i)：,病情評估 病情控制(k242。) 術(shù)前血糖控制方法,第一百一十九頁，共一百四十一頁。n)， 飲食狀況，運(yùn)動水平， 低血糖發(fā)生情況 手術(shù)的類型，開始時間及持續(xù)時間 麻醉方法 常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評估,第一百二十頁，共一百四十一頁。nɡ ɡū)－手術(shù)的類型,擇期手術(shù) 急診手術(shù) 小型手術(shù) 需進(jìn)行0.51小時、僅區(qū)域麻醉、不需禁食的手術(shù)，如活組織檢查、血管造影、截趾等 大、中型(zhōngx237。,病情評估－手術(shù)(shǒush249。)應(yīng)盡量安排在當(dāng)日上午的頭臺手術(shù)(shǒush249。,術(shù)前血糖(xu232。ng)控制方法,單純飲食運(yùn)動(y249。ng)治療 口服降糖藥（磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等） 胰島素（胰島素筆、胰島素泵） 聯(lián)合治療,前提→血糖(xu232。ng)達(dá)標(biāo),第一百二十三頁，共一百四十一頁。n)正常的水平，即5.86.7mmol/L,第一百二十四頁，共一百四十一頁。ngzh236。t225。,中、大型手術(shù) 單純飲食(yǐnsh237。 口服降糖藥者 術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療 胰島素治療的患者，術(shù)前3天改長效胰島素為短效 胰島素34次/每日。ngzh236。,術(shù)前處理(chǔlǐ),急診手術(shù)： 有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正 血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù) 誘因(y242。,術(shù)前處理(chǔlǐ),術(shù)前處理： 原使用胰島素者手術(shù)當(dāng)日停用 手術(shù)當(dāng)天早晨可根據(jù)情況開始靜脈胰島素，根據(jù)需 要補(bǔ)充 輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時， 餐前皮下注射(p237。 zh249。)胰島素1小時后可停用輸液,第一百二十八頁，共一百四十一頁。)治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素 大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖控制的目標(biāo)為511mmol/L 葡萄糖胰島素鉀溶液滴注（GIK液） ； 分別靜脈給予胰島素和葡萄糖液；,術(shù) 中 處 理,第一百二十九頁，共一百四十一頁。li225。ng)的方法。ngy232。,初始(chū shǐ)滴速 每小時滴入100ml以保持血容量，及足夠的葡萄糖 RI用量 根據(jù)每2小時一次的血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。li225。,術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。 輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率(xīn lǜ)失常。li225。,分別(fēnbi233。)監(jiān)測血糖一次，調(diào)整胰島素劑量 優(yōu)點(diǎn) 胰島素、葡萄糖劑量調(diào)整具有更大的靈活性,術(shù) 中 處 理,第一百三十三頁，共一百四十一頁。li224。,中、大型(d224。ng)手術(shù),1．監(jiān)測指標(biāo) 血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后(yǐh242。,維持(w233。)水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng) 每日碳水化合物攝人量不少于200g 腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例 術(shù)后禁食者給予GIK 能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵進(jìn)食 不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng),術(shù)后處理(chǔlǐ),第一百三十六頁，共一百四十一頁。)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射 傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥 原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療,術(shù)后處理(chǔlǐ),第一百三十七頁，共一百四十一頁。,術(shù)后處理(chǔlǐ),術(shù)后胰島素使用 禁食(j236。)： BS13mmol/L，生理鹽水加胰島素 BS13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BS4mmol/L， 停用胰島素 進(jìn)食（包括鼻飼）： “三短一中”胰島素或胰島素泵,第一百三十九頁，共一百四十一頁。,內(nèi)容(n232。ng)總結(jié),20220301。患者可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖)。2.促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理。血糖（空腹）控制與NPH相當(dāng)或優(yōu)于NPH。中國T2DM患者β細(xì)胞功能衰竭(shuāiji233。能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵