【正文】 生存命運，也決定了消費者福利和健康水平。同時，在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生具有雙重身份，既是患者的代理人又是醫(yī)療服務(wù)的供給者。為了自身的利益，作為代理人的醫(yī)生可能利用信息優(yōu)勢，采取有損于患者利益的行為，這就是醫(yī)生的道德風(fēng)險。醫(yī)療保障領(lǐng)域幾乎所有的問題，諸如藥價虛高、參?；颊叩倪^度消費以及“看病難、看病貴”等，都與醫(yī)生的道德風(fēng)險密切相關(guān)。監(jiān)管和自律是遏制醫(yī)生道德風(fēng)險的兩種基本途徑。醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性決定了監(jiān)管只能是治標(biāo)之法，雖然適度監(jiān)管是自律機制的有益補充，但治本之法在于形成自律機制，即醫(yī)療市場聲譽機制。（二）個體聲譽與組織聲譽區(qū)分醫(yī)生的個體聲譽和醫(yī)院的組織聲譽是理解醫(yī)生道德風(fēng)險的一把鑰匙。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息高度不對稱，聲譽作為無形資產(chǎn)對于醫(yī)療供方生死攸關(guān)。聲譽的形成實質(zhì)上是一種投資過程，雖然減少了當(dāng)期收益，卻增加了未來收益。醫(yī)生樹立聲譽的過程就是醫(yī)生自律的過程，就是醫(yī)生抑制自身道德風(fēng)險的過程。聲譽機制是醫(yī)療市場正常運行的基本保證。在個體診所中醫(yī)生依靠個體聲譽行醫(yī)，聲譽是醫(yī)生的私人財產(chǎn)，損害聲譽的后果完全由醫(yī)生個人承擔(dān)。理性的醫(yī)生為了長期收益會自覺抑制亂開大處方的沖動。聲譽價值越大，敗壞聲譽所造成的損失也就越大，因此名醫(yī)更自律。醫(yī)院醫(yī)生則迥然不同，他們不是依靠個體聲譽而是依靠組織聲譽贏得客戶。對團隊成員來說，醫(yī)院的組織聲譽既是公共資源又是公共產(chǎn)品。作為公共資源，每個成員都有過度利用（亂開大處方）的動機，于是形成“大家都濫開大處方”的均衡狀態(tài)，這正是“公地的悲劇”在醫(yī)院里的表現(xiàn)。作為公共產(chǎn)品，每個成員都缺乏提供的動力，每位醫(yī)生都有搭便車傾向，因此缺乏監(jiān)督其他醫(yī)生行為的動力。（三）“管辦不分”與“管制俘獲”如何克服醫(yī)生對組織聲譽的濫用？從理論上講，這個任務(wù)最終落在醫(yī)院院長肩上。但是中國的現(xiàn)實卻是相當(dāng)數(shù)量的院長默認甚至縱容醫(yī)生濫開大處方等道德風(fēng)險行為。醫(yī)院院長為什么不再重視這項事關(guān)醫(yī)院生死存亡的無形資產(chǎn)？原來，中國醫(yī)院的聲譽不是來源于老百姓的口碑，而是來源于政府評定。醫(yī)院可以通過政府渠道形成巨大的聲譽，輔之以購買先進醫(yī)療設(shè)備等途徑。這就形成了醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽，醫(yī)院濫用政府聲譽的局面。為了克服醫(yī)院對政府聲譽的濫用，需要政府進行監(jiān)管。然而，在中國，作為醫(yī)院監(jiān)管者的各級衛(wèi)生行政部門卻未能有效發(fā)揮監(jiān)管職能，原因何在？根本原因在于醫(yī)療衛(wèi)生體制中的“管辦不分”。各級衛(wèi)生行政部門與國有醫(yī)院呈“父子關(guān)系”，醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的附屬物，院長由衛(wèi)生行政部門任命，醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門規(guī)定，醫(yī)生則相當(dāng)于準(zhǔn)公務(wù)員，醫(yī)生職稱由政府評定?！肮苻k不分”既分散了衛(wèi)生行政部門的精力，更是極易產(chǎn)生“管制俘獲”，即監(jiān)管者被監(jiān)管對象收買，二者形成合謀。而衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間的“父子關(guān)系”則為“管制俘獲”的形成提供了天然的條件。這反過來影響監(jiān)管對象對監(jiān)管的預(yù)期，使監(jiān)管對象認為監(jiān)管者的懲罰是不可置信的，進而導(dǎo)致監(jiān)管對象放松對自身的約束。（四）“中國病”的癥結(jié)綜上所述，中國醫(yī)療保障制度的根本問題是醫(yī)生的道德風(fēng)險，而醫(yī)生的道德風(fēng)險在國有醫(yī)院尤其嚴(yán)重。其背后的邏輯是，醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽，醫(yī)院則濫用政府聲譽。這種邏輯得以實現(xiàn)是基于院長缺乏監(jiān)督醫(yī)生的動力，衛(wèi)生行政部門缺乏監(jiān)督醫(yī)院及院長的動力。邏輯鏈條的起點就是因“管辦不分”而造成的“父子關(guān)系”，這就是 “中國病”的癥結(jié)所在。在西方發(fā)達國家，不管是英國還是美國，都已經(jīng)形成醫(yī)療供方聲譽機制。他們改革的重點不是醫(yī)療衛(wèi)生制度而是醫(yī)療保險制度，并通過醫(yī)療保險制度改革帶動醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展與完善。而中國改革的重點在于醫(yī)療衛(wèi)生制度，如果醫(yī)療衛(wèi)生制度改革沒有實質(zhì)性的突破，醫(yī)療保險制度改革和藥品流通制度改革都是無濟于事的。因此，中國醫(yī)療保障制度的問題既不是“英國病”，也不是“美國病”，而是典型的“中國病”。二、本方案的基本思路醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保是醫(yī)療保障系統(tǒng)中密切聯(lián)系的三個子系統(tǒng)，在產(chǎn)業(yè)鏈中呈上下游關(guān)系，其中醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)處于核心和樞紐地位。三者呈“一體兩翼”，即醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是主體，醫(yī)藥流通系統(tǒng)和醫(yī)療保險系統(tǒng)是兩翼?！叭穆?lián)動”不是并列關(guān)系，而是有主次之分，其中，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是其他兩項改革的前提和基礎(chǔ)；醫(yī)療保險制度改革以醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為前提，反過來又促進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；如果醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革取得成功，藥品流通領(lǐng)域的諸多問題將迎刃而解。首先，“三改聯(lián)動”的關(guān)鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，核心是建立約束醫(yī)生行為的聲譽機制，輔之以適度的行業(yè)監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)生行為既可以解決藥價虛高，又能降低醫(yī)療保險費用支出。其次，將國有醫(yī)院從衛(wèi)生部劃歸國資委，解除衛(wèi)生部與國有醫(yī)院的“父子關(guān)系”，由國資委對國有醫(yī)院進行存量改革；鼓勵民營資本和外資進入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，實行增量改革；同時設(shè)置進入門檻，防止欺詐和投機行為。再次，醫(yī)療保險機構(gòu)是天然的“談判大戶”，具有潛在的信息功能和談判功能。如果這些功能得以發(fā)揮，不僅可以強化醫(yī)療供方聲譽機制，而且可以極大地降低醫(yī)療費用。最后，藥品流通體制改革依賴醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。如果不能抑制醫(yī)生的道德風(fēng)險，就不可能消除藥品流通領(lǐng)域的混亂現(xiàn)象。實踐已經(jīng)證明，醫(yī)藥分離、集中招標(biāo)采購、降低藥品價格等措施，包括政府20余次藥品降價都是不成功的。解決這些問題的根本出路在于建立醫(yī)療市場聲譽機制，抑制醫(yī)生的道德風(fēng)險。三、本方案的總體框架“三改聯(lián)動”的核心在于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵在于建立醫(yī)療市場聲譽機制，輔之以適度監(jiān)管；其切入點在于“管辦分離”。基于我國國情，實行“管辦分離”最簡單的辦法就是將各級國有醫(yī)院移交各級國資委。然后，由國資委對國有醫(yī)院進行存量改革，同時引入民間資本，實行增量改革。輔之以改革社會醫(yī)療保險制度，發(fā)揮醫(yī)療保險機構(gòu)的信息功能和談判功能以強化醫(yī)療供方聲譽機制。（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革將國有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃歸國資委管理，由國資委對國有醫(yī)院進行存量改革。第一，國有醫(yī)院屬于國有資產(chǎn)，劃歸國資委管理具有法律依據(jù)。第二，真正實行 “管辦分離”。使國有醫(yī)院真正成為市場主體，為市場聲譽機制的形成奠定基礎(chǔ)；解除衛(wèi)生行政部門和國有醫(yī)院之間的“父子關(guān)系”，真正發(fā)揮其監(jiān)管職能。實踐證明，任何行業(yè)自身對自身的改革都是極其困難的，改變隸屬關(guān)系是減少改革阻力的一種行之有效的方法。第三，由國資委對國有醫(yī)院進行存量改革。根據(jù)醫(yī)生人力資本專用性特點，依據(jù)剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)相對應(yīng)的原則，結(jié)合醫(yī)院的組織聲譽和醫(yī)生的個體聲譽，改造醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)。將規(guī)模經(jīng)濟不明顯的醫(yī)院分解為若干個體診所；醫(yī)生成為個體診所的所有者，雇用行管人員。將醫(yī)院功能定位于為醫(yī)生提供診療設(shè)備、服務(wù)設(shè)施（如床位）和醫(yī)輔人員（如麻醉師和護士）。醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系由隸屬關(guān)系變?yōu)槭袌鼋灰钻P(guān)系。對規(guī)模經(jīng)濟顯著、需要醫(yī)生之間密切協(xié)作的醫(yī)院在保持相對完整的前提下，實行掛牌行醫(yī)制度，以明晰組織聲譽與個人聲譽。從根本上改變名醫(yī)的雇員身份，使其成為診所或科室的所有者，將醫(yī)院變成科室的松散聯(lián)盟。鼓勵民間資本進入，實行增量改革。對民間資本的進入，嚴(yán)格進行資格審查，區(qū)分“投資者” 和“投機者”。第一，引入民間資本，打破國有醫(yī)院壟斷格局，形成市場競爭機制，對國有醫(yī)院形成外部競爭壓力，促進國有醫(yī)院的改革。第二，民間資本的進入有兩種方式：一是投資建立新的醫(yī)療機構(gòu)；二是投資購買國有醫(yī)院。對于第二種方式，必須設(shè)立進入門檻，嚴(yán)格進行資格審查，防止“空手套白狼”等投機行為和國有資產(chǎn)流失。取消國有醫(yī)院行政級別，改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評定制度，同時放松政府對醫(yī)療服務(wù)價格的控制，以恢復(fù)被扭曲的醫(yī)療供方市場聲譽機制。第一，取消國有醫(yī)院行政級別，使其真正成為市場主體而不再是行政部門的附屬物，促進市場聲譽機制的形成。目前，國有醫(yī)院的聲譽來自于政府給予的行政級別和等級，因此，醫(yī)療供方不重視患者口碑。正是這種行政級別和等級制度扭曲摧毀了醫(yī)療供方聲譽機制。第二，改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評審制度。這兩項制度都是用來解決醫(yī)療市場信息問題的信號發(fā)送制度，政府權(quán)力的介入干擾了其信號發(fā)送功能。應(yīng)該增強行業(yè)協(xié)會的獨立性，由行業(yè)協(xié)會主導(dǎo)這兩項制度。第三，放松政府對醫(yī)療服務(wù)價格的控制。這不僅可以解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”，同時也是形成醫(yī)療市場聲譽機制的基礎(chǔ)。只有聲譽具有市場價值，醫(yī)療供方才有動力樹立和維護市場聲譽，而醫(yī)療服務(wù)的市場價格就是醫(yī)療供方聲譽價值的一種表現(xiàn)形式。（二）醫(yī)療保險制度改革醫(yī)療保險與其它保險的不同之處在于醫(yī)療保險機構(gòu)的信息功能和談判功能。從理論上講，醫(yī)療保險機構(gòu)比單個患者擁有更強的市場力量，包括搜集信息能力、談判能力和威懾能力，可以解決醫(yī)療市場的信息問題，抑制醫(yī)療供方的道德風(fēng)險，強化醫(yī)療供方市場聲譽機制，降低醫(yī)療費用，這也為國外實踐所證明。然而，這種效果在中國并沒有出現(xiàn)。原因不是在于醫(yī)療保險機構(gòu)缺乏搜集信息和討價還價的能力，而是在于缺乏搜集信息和討價還價的動力。醫(yī)療保險制度改革的關(guān)鍵在于，通過機制設(shè)計激勵醫(yī)保機構(gòu)發(fā)揮其信息和談判功能。改革的基本思路是：社會醫(yī)療保險機構(gòu)與勞動保障行政部門脫鉤，新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)與衛(wèi)生行政部門脫鉤，改變政府附屬物的身份，解除“父子關(guān)系”；實行醫(yī)保券制度，形成參保者選擇醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)選擇醫(yī)療供方的競爭格局。解除醫(yī)保機構(gòu)和政府之間的“父子關(guān)系”，變醫(yī)保機構(gòu)為真正的獨立實體?！案缸雨P(guān)系”的存在使醫(yī)保機構(gòu)成為政府的附屬物，既缺乏外部壓力，又缺乏內(nèi)部動力，無所作為，只是簡單履行手續(xù)，甚至與醫(yī)療供方合謀，不能發(fā)揮其信息功能和談判功能。解除“父子關(guān)系”，使醫(yī)保機構(gòu)成為真正的獨立實體。醫(yī)保機構(gòu)為了生存，將不得不搜集有關(guān)醫(yī)療供方的信息，通過談判壓低醫(yī)療價格和藥品價格。實行醫(yī)保券制度，由參保者選擇醫(yī)保機構(gòu)，醫(yī)保機構(gòu)選擇醫(yī)療供方。第一，同一地區(qū)設(shè)立多家社會醫(yī)療保險機構(gòu)，為參保者自主選擇保險機構(gòu)提供足夠的空間。在近期內(nèi)，可以用商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)代行社會醫(yī)療保險機構(gòu)的職能。從長遠來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，都要在同一地區(qū)設(shè)立多家經(jīng)辦機構(gòu)，具體數(shù)量根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝诙ā５诙?，參保者自主選擇醫(yī)保機構(gòu)以促使醫(yī)保機構(gòu)之間競爭。醫(yī)保機構(gòu)為了爭奪更多的參保者，必然尋找成本更低、質(zhì)量更高的醫(yī)療供方。在醫(yī)療費用既定的情況下，消費者將獲得更高的效用水平。第三，參保者對醫(yī)保機構(gòu)的選擇將導(dǎo)致醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療供方的選擇，進而導(dǎo)致醫(yī)療供方之間的競爭，促使醫(yī)療供方提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。在這種情況下，醫(yī)療供方面對的不再是勢單力孤的患者，而是力量強大的保險機構(gòu)。這將有力地約束醫(yī)療供方的行為，強化醫(yī)療市場聲譽機制。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度中，以企業(yè)為載體，集體參保，連帶家屬。第一，以企業(yè)為載體，集體參保，是克服逆向選擇的有效途徑。第二，患病就醫(yī)本來就不是個人的事情，而是家庭的事情。第三，將集體參保擴展到職工家庭，是國外醫(yī)療保險制度的成功經(jīng)驗。這不但有效地擴大了醫(yī)療保險的覆蓋面，而且增強了克服逆向選擇的能力。第四，中國目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度只覆蓋職工本人，不覆蓋職工家屬。如果覆蓋職工家屬，可以大大提高社會醫(yī)療保險的覆蓋面，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的壓力。改變支付制度，變后付制為預(yù)付制；取消個人賬戶，取消按比例付費。第一，現(xiàn)行的醫(yī)療保險支付制度將費用控制的重點放在抑制患者的道德風(fēng)險，而不是醫(yī)療供方的道德風(fēng)險，這是一個方向性錯誤。因為醫(yī)生道德風(fēng)險是原生道德風(fēng)險，而患者道德風(fēng)險只是派生道德風(fēng)險。第二，預(yù)付制是控制醫(yī)療費用的有效手段，能夠激勵醫(yī)療供方降低成本。同時，國際經(jīng)驗表明，實行預(yù)付制并沒有降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。第三，從理論上看，個人賬戶不具備分散風(fēng)險的功能。實踐上，個人賬戶資金濫用，徒增管理成本。第四，目前我國的自付比例過高，削弱了醫(yī)療保險的保險功能；按比例付費導(dǎo)致逆向補貼，因為收入越高，患病治療越舍得花費，得到的補貼也就越多。（三）藥品流通體制改革在“三改聯(lián)動”中，醫(yī)療衛(wèi)生制度改革最為關(guān)鍵，醫(yī)療保險制度改革具有重要補充作用。如果這兩項改革取得成功，形成了醫(yī)療市場聲譽機制和第三方購買機制，藥品流通領(lǐng)域的一切問題將迎刃而解。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成功和醫(yī)療保險制度改革的成功，將形成藥品市場上的兩大談判力量，一是醫(yī)療供方，二是醫(yī)療保險機構(gòu)。它們同藥品供應(yīng)商討價還價將大大降低藥品價格。西方國家的經(jīng)驗已經(jīng)證明了這一點，例如，美國醫(yī)院的藥品價格就低于零售藥店。政府對藥品的監(jiān)管重點在于質(zhì)量和安全性，而不是藥品的價格。監(jiān)管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于新藥上市。四、本方案的特點第一，緊緊圍繞主要矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生制度改革、醫(yī)療保險制度改革和藥品流通制度改革等“三項改革”在不同國家、不同發(fā)展階段具有不同的主要矛盾。中國目前 “三項改革”的主要矛盾就是醫(yī)生的道德風(fēng)險問題，本方案緊緊圍繞這個主線而展開。第二，重點強調(diào)制度改革，而不是增加財政投入?！罢斦度氩蛔恪笔歉鞣嚼嬷黧w推卸責(zé)任的一個共同借口，濫開大處方、濫開檢查單、藥價虛高、開單提成、收紅包等現(xiàn)象以及這些現(xiàn)象的集中體現(xiàn)——“看病難和看病貴”最終都被有關(guān)部門歸因于政府財政投入不足。其實，提高財政投入的使用效率比增加財政投入更重要。第三，本方案具有兼容性。其它八套醫(yī)改方案在技術(shù)層面上提出了非常寶貴的建議，其根本缺陷在于未能抓住“中國病”的癥結(jié)，因此無法落地生根。但是，這八套醫(yī)改方案都可以不同程度地與本方案嫁接，本方案為它們提供一個堅實的根基。本方案也為借鑒國際醫(yī)療保險經(jīng)驗提供了堅實的基礎(chǔ)。如果沒有這個基礎(chǔ)，再好的國際經(jīng)驗也無法借鑒。同時這也為各地因地制宜，探索不同的模式留下足夠的空間。第四，本方案是一種“雙贏”方案，其實施將是一種帕累托改進，能夠增加各方利益相關(guān)主體的福利。通過改革，政府將減少對國有醫(yī)院的財政補貼；醫(yī)療供方聲譽機制的形成，將提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用；醫(yī)療保險機構(gòu)信息功能和談判功能的發(fā)揮將降低醫(yī)療價格；醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保機構(gòu)同藥品商的談判將降低藥品價格；部分國有醫(yī)院的改制，政府將獲得部分資產(chǎn)收入。這些節(jié)省下來的費用和醫(yī)院改制獲得的收入可主要用于兩個方面：一是對醫(yī)保券的補貼；二是用于大病救助。