20xx年醫(yī)學專題—慢性危重癥-如何認識和干預？-資料下載頁
2024-11-15 00:02本頁面
【正文】 替代決策者或準備另一個預先指示。 一項前瞻性研究表明，慢性危重癥的治療和決策一般是在病人沒有直接參與的情況下進行的。 停止生命支持（機械通氣，腎臟替代治療，人工營養(yǎng)，靜脈滴注(j236。nɡ m224。i dī zh249。)，或升壓藥）是罕見的，少于1/5（39/203），見于患者在病程晚期（平均入院39d），當病人瀕臨死亡。 在另一項研究中，1/3的家庭代理人否認在決定長時間繼續(xù)機械通氣方面的作用，并表示他們理解這一決定是由醫(yī)生獨家作出的。,第三十一頁，共三十九頁。,姑息(gūxī)治療,病人和家屬希望分享決策的有效參與，臨床醫(yī)生應該在溝通時，用淺顯易懂、外行可以理解的辦法，提供相關的醫(yī)療信息，同時了解患者的價值觀和心理預期。 病人、家屬、甚至臨床醫(yī)生可能無法(wfǎ)理解病人在危重病急性期幸存下來后，持續(xù)存在死亡或嚴重殘疾的風險。 支持跨學科解決患者家庭的情感、精神和實際需要，并作為討論和決策慢性危重癥繼續(xù)重癥監(jiān)護治療時的一種方式。 越來越多的姑息治療顧問幫助溝通決策，為病人和家庭提供其他支持，并優(yōu)化癥狀控制和過渡規(guī)劃。 早期姑息治療與治愈或延長生命，最好是從入院到ICU，并通過慢性期相結合的治療建議。,第三十二頁，共三十九頁。,中醫(yī)思維(sīw233。i)在慢性危重癥中的作用,第三十三頁，共三十九頁。,病案(b236。ng 224。n)3：“支氣管狹窄”與呼吸困難的病例分享,患者(hu224。nzhě)女，85歲，因慢阻肺急性加重，在呼吸科住院，半月后患者咳嗽氣喘大減，炎性指標明顯改善，但是患者呼吸頻率始終偏快，最快30次/分。給予多次調整藥物效果不佳。胸部CT發(fā)現(xiàn)“左肺下葉支氣管狹窄”。 醫(yī)生告訴家屬患者病情難以糾正，預后差，家屬辦理出院。,第三十四頁，共三十九頁。,病案3：“支氣管狹窄(xi225。zhǎi)”與呼吸困難的病例分享,出院后家屬讓我能給予中西醫(yī)治療。 發(fā)現(xiàn)患者(hu224。nzhě)有明顯的勞力性氣喘，汗多，平臥半小時左右就必須不斷地翻身，或要求坐起來。下肢浮腫不明顯，心率110次/分。納呆食少，腹脹便秘。舌質淡紅，苔白略顯水滑。脈細數(shù)。,體會：中醫(yī)對重病的認識，不僅是看哪個器官有問題，更關注全身臟腑功能的協(xié)調平衡情況和元氣的狀態(tài)。在ICU，我們是否太過于注重某個器官功能的維持和修復，而忘記了人體(r233。ntǐ)的整體性和自我修復能力維護。,仍然按喘息性支氣管炎+慢性心衰治療，并嚴格監(jiān)測體重，配合中藥辨證治療3天后癥狀明顯改善，1周后喘促大減，飲食如故，2周后生活能自理,第三十五頁，共三十九頁。,結論(ji233。l249。n),1985 年Girard and Raffin 提出：我們是否應該盡力(j236。n l236。)挽救慢性危重病人，或者讓他們死去 ？ 但25年后的證據(jù)仍不能給予明確的答復。 目前慢性危重病的研究進展得很快，但是在急性危重癥期的成功搶救，掩蓋了慢性重大疾病問題諸多問題，延遲了該領域成為科學研究的一個重要焦點 。 另一個障礙是目前對慢性危重病人提供照料的場所的多樣性，使從一個地點到另一個地點的推廣問題復雜化，同時也增加了招募大批研究人員的挑戰(zhàn)。 為此需要在慢性危重癥的定義上達成共識：建議在至少10天的機械通氣后行氣管切開術，以確定慢性危重病的發(fā)生，因為這一定義結合了臨床醫(yī)生的判斷，即病人不會在不久的將來死亡或脫離呼吸機。,第三十六頁，共三十九頁。,結論(ji233。l249。n),盡管對慢性危重癥的所有研究都不可能完全符合這一定義，一個共同的定義將有益于對患者進行前瞻性研究的介入性研究。 病理學與病理生理學方面，慢性危重癥不同于急性危重病，值得進一步的科學研究。 我們還需要對許多臨床挑戰(zhàn)進行試驗研究，從長期(ch225。ngqī)機械通氣的管理到營養(yǎng)支持，以治療譫妄、癥狀困擾和身體虛弱。 關于適當?shù)恼樟蠄鏊?，目前的證據(jù)遠遠落后于實際的趨勢。比較效益研究包括詳細的經(jīng)濟分析，以比較長期危重病人從急性醫(yī)院轉移到專門設施的成本效益。,第三十七頁，共三十九頁。,中醫(yī)在慢性危重癥中的應用前景(qi225。njǐng)有待進一步發(fā)掘。,第三十八頁，共三十九頁。,內容(n232。ir243。ng)總結,慢性危重癥,如何認識和干預。慢性危重癥包括ICU前和ICU后危重癥，這里特指ICU后危重癥。盡管有統(tǒng)計學上的差異，但CCI患者在不同的醫(yī)院類型中大致相似，但大醫(yī)院的病人往往更年輕，更可能以醫(yī)保為主要支付者。慢性危重癥是美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的嚴重(y225。nzh242。ng)和日益嚴重(y225。nzh242。ng)的問題，也是其他國家面臨的新挑戰(zhàn)。盡管對慢性危重癥的所有研究都不可能完全符合這一定義，一個共同的定義將有益于對患者進行前瞻性研究的介入性研究,第三十九頁，共三十九頁
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