20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—慢性危重癥-如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)？-資料下載頁(yè)
2024-11-15 00:02本頁(yè)面
【正文】 替代決策者或準(zhǔn)備另一個(gè)預(yù)先指示。 一項(xiàng)前瞻性研究表明，慢性危重癥的治療和決策一般是在病人沒(méi)有直接參與的情況下進(jìn)行的。 停止生命支持（機(jī)械通氣，腎臟替代治療，人工營(yíng)養(yǎng)，靜脈滴注(j236。nɡ m224。i dī zh249。)，或升壓藥）是罕見(jiàn)的，少于1/5（39/203），見(jiàn)于患者在病程晚期（平均入院39d），當(dāng)病人瀕臨死亡。 在另一項(xiàng)研究中，1/3的家庭代理人否認(rèn)在決定長(zhǎng)時(shí)間繼續(xù)機(jī)械通氣方面的作用，并表示他們理解這一決定是由醫(yī)生獨(dú)家作出的。,第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。,姑息(gūxī)治療,病人和家屬希望分享決策的有效參與，臨床醫(yī)生應(yīng)該在溝通時(shí)，用淺顯易懂、外行可以理解的辦法，提供相關(guān)的醫(yī)療信息，同時(shí)了解患者的價(jià)值觀(guān)和心理預(yù)期。 病人、家屬、甚至臨床醫(yī)生可能無(wú)法(wfǎ)理解病人在危重病急性期幸存下來(lái)后，持續(xù)存在死亡或嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。 支持跨學(xué)科解決患者家庭的情感、精神和實(shí)際需要，并作為討論和決策慢性危重癥繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)治療時(shí)的一種方式。 越來(lái)越多的姑息治療顧問(wèn)幫助溝通決策，為病人和家庭提供其他支持，并優(yōu)化癥狀控制和過(guò)渡規(guī)劃。 早期姑息治療與治愈或延長(zhǎng)生命，最好是從入院到ICU，并通過(guò)慢性期相結(jié)合的治療建議。,第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。,中醫(yī)思維(sīw233。i)在慢性危重癥中的作用,第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。,病案(b236。ng 224。n)3：“支氣管狹窄”與呼吸困難的病例分享,患者(hu224。nzhě)女，85歲，因慢阻肺急性加重，在呼吸科住院，半月后患者咳嗽氣喘大減，炎性指標(biāo)明顯改善，但是患者呼吸頻率始終偏快，最快30次/分。給予多次調(diào)整藥物效果不佳。胸部CT發(fā)現(xiàn)“左肺下葉支氣管狹窄”。 醫(yī)生告訴家屬患者病情難以糾正，預(yù)后差，家屬辦理出院。,第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。,病案3：“支氣管狹窄(xi225。zhǎi)”與呼吸困難的病例分享,出院后家屬讓我能給予中西醫(yī)治療。 發(fā)現(xiàn)患者(hu224。nzhě)有明顯的勞力性氣喘，汗多，平臥半小時(shí)左右就必須不斷地翻身，或要求坐起來(lái)。下肢浮腫不明顯，心率110次/分。納呆食少，腹脹便秘。舌質(zhì)淡紅，苔白略顯水滑。脈細(xì)數(shù)。,體會(huì)：中醫(yī)對(duì)重病的認(rèn)識(shí)，不僅是看哪個(gè)器官有問(wèn)題，更關(guān)注全身臟腑功能的協(xié)調(diào)平衡情況和元?dú)獾臓顟B(tài)。在ICU，我們是否太過(guò)于注重某個(gè)器官功能的維持和修復(fù)，而忘記了人體(r233。ntǐ)的整體性和自我修復(fù)能力維護(hù)。,仍然按喘息性支氣管炎+慢性心衰治療，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體重，配合中藥辨證治療3天后癥狀明顯改善，1周后喘促大減，飲食如故，2周后生活能自理,第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。,結(jié)論(ji233。l249。n),1985 年Girard and Raffin 提出：我們是否應(yīng)該盡力(j236。n l236。)挽救慢性危重病人，或者讓他們死去 ？ 但25年后的證據(jù)仍不能給予明確的答復(fù)。 目前慢性危重病的研究進(jìn)展得很快，但是在急性危重癥期的成功搶救，掩蓋了慢性重大疾病問(wèn)題諸多問(wèn)題，延遲了該領(lǐng)域成為科學(xué)研究的一個(gè)重要焦點(diǎn) 。 另一個(gè)障礙是目前對(duì)慢性危重病人提供照料的場(chǎng)所的多樣性，使從一個(gè)地點(diǎn)到另一個(gè)地點(diǎn)的推廣問(wèn)題復(fù)雜化，同時(shí)也增加了招募大批研究人員的挑戰(zhàn)。 為此需要在慢性危重癥的定義上達(dá)成共識(shí)：建議在至少10天的機(jī)械通氣后行氣管切開(kāi)術(shù)，以確定慢性危重病的發(fā)生，因?yàn)檫@一定義結(jié)合了臨床醫(yī)生的判斷，即病人不會(huì)在不久的將來(lái)死亡或脫離呼吸機(jī)。,第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。,結(jié)論(ji233。l249。n),盡管對(duì)慢性危重癥的所有研究都不可能完全符合這一定義，一個(gè)共同的定義將有益于對(duì)患者進(jìn)行前瞻性研究的介入性研究。 病理學(xué)與病理生理學(xué)方面，慢性危重癥不同于急性危重病，值得進(jìn)一步的科學(xué)研究。 我們還需要對(duì)許多臨床挑戰(zhàn)進(jìn)行試驗(yàn)研究，從長(zhǎng)期(ch225。ngqī)機(jī)械通氣的管理到營(yíng)養(yǎng)支持，以治療譫妄、癥狀困擾和身體虛弱。 關(guān)于適當(dāng)?shù)恼樟蠄?chǎng)所，目前的證據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于實(shí)際的趨勢(shì)。比較效益研究包括詳細(xì)的經(jīng)濟(jì)分析，以比較長(zhǎng)期危重病人從急性醫(yī)院轉(zhuǎn)移到專(zhuān)門(mén)設(shè)施的成本效益。,第三十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。,中醫(yī)在慢性危重癥中的應(yīng)用前景(qi225。njǐng)有待進(jìn)一步發(fā)掘。,第三十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),慢性危重癥,如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)。慢性危重癥包括ICU前和ICU后危重癥，這里特指ICU后危重癥。盡管有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但CCI患者在不同的醫(yī)院類(lèi)型中大致相似，但大醫(yī)院的病人往往更年輕，更可能以醫(yī)保為主要支付者。慢性危重癥是美國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)和日益嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)的問(wèn)題，也是其他國(guó)家面臨的新挑戰(zhàn)。盡管對(duì)慢性危重癥的所有研究都不可能完全符合這一定義，一個(gè)共同的定義將有益于對(duì)患者進(jìn)行前瞻性研究的介入性研究,第三十九頁(yè)，共三十九頁(yè)
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