【正文】 (r232。nshēn)婦女、鵝口瘡及潰瘍性咽炎患者禁用激素,第九十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,4. 性傳播疾病(j237。b236。ng)（STDs）,盆腔炎性疾病不宜(b249。y237。)口服單劑抗生素治療，可用頭孢曲松肌注+多西環(huán)素（療程14天）。近來(lái)提倡：“氧氟沙星 400 mg bid + 甲硝唑 500 mg bid + 多西環(huán)素 100 mg bid”（療程14天），但該方案較昂貴，且不易堅(jiān)持完成全療程 懷疑性病患者治療應(yīng)兼顧淋球菌和衣原體，因?yàn)閮烧吆喜⒏腥韭矢哌_(dá)40%?？捎铆h(huán)丙沙星 500 mg或頭孢克肟（世福素）400 mg （￥103）口服1次，+阿奇霉素 1g口服1次。 阿奇霉素貴，但依從性較多西環(huán)素（需要10天療程）好 最近一項(xiàng)研究顯示，386名女性患者給予多西環(huán)素治療盆腔感染，僅有1/3患者依從性良好，41％患者在4天后終止治療，其它患者則從未遵醫(yī)囑服藥 除了多西環(huán)素外，上述治療均未兼顧到梅毒。所有性病患者須做梅毒血清學(xué)檢查。①早期梅毒：芐星青霉素（240萬(wàn)U ，IM）q2w；②晚期梅毒（ 1年或病程不明者）：q3w；③神經(jīng)梅毒：住院予青霉素（400萬(wàn)U IV q4h2w）,第九十八頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,5. 尿路感染（UTI）,單劑療法常遭失敗，復(fù)發(fā)率高，已屏棄 單純病例，如未孕育齡婦女，TMP/SMX或喹諾酮類藥物治療3天 糖尿病、妊娠、近期內(nèi)復(fù)發(fā)、癥狀超過(guò)1周及65歲以上患者，可將療程延長(zhǎng)到7天。孕婦(y249。nf249。)：阿莫西林、Ⅰ代頭孢、呋南唑酮 腎盂腎炎患者應(yīng)治療14天 無(wú)癥狀性菌尿抗生素治療并不能改變UTI長(zhǎng)期發(fā)病率和死亡率,第九十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,六、咬傷、外傷(w224。ishāng)時(shí)抗生素預(yù)防性應(yīng)用,第一百頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,1. 外傷(w224。ishāng)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素,適應(yīng)證：某些咬傷、傷口污染、擠壓傷、傷口清潔延遲（大于6小時(shí)）、易患心內(nèi)膜炎者、足外傷、免疫抑制者傷口長(zhǎng)度大于5cm及開(kāi)放性骨折(gǔzh233。) 對(duì)槍彈傷傷口并不建議預(yù)防性使用抗生素 有適應(yīng)證時(shí)抗生素除了覆蓋各類傷口特異性病原菌外，還應(yīng)覆蓋鏈球菌 高危傷口（如手部傷口、免疫抑制患者傷口、貓咬傷、血供減少部位咬傷）受傷3小時(shí)內(nèi)靜脈給予抗生素預(yù)防感染效果最佳 抗生素用于防止而不是治療感染，故用藥時(shí)間可縮短，但確切療程無(wú)章可循。建議如傷口無(wú)炎癥用藥3天，炎癥傷口清創(chuàng)后3天，如復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)有感染，治療應(yīng)延長(zhǎng),第一百零一頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,傷口(shāngkǒu)感染治療,表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛+膿液形成 致病菌：金葡菌和鏈球菌為主、其他菌包括梭狀桿菌、腸桿菌、厭氧菌 拿破侖軍隊(duì)醫(yī)師(yīshī) Zacharia JF發(fā)現(xiàn)蛆吞食腐爛壞死物質(zhì)，不吞食活組織； 美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)期間開(kāi)始蛆治療傷口感染； 一戰(zhàn)期間Johns Hopkins Baer WS醫(yī)師在法國(guó)戰(zhàn)場(chǎng)觀察蛆治療傷口感染取得了良好效果 現(xiàn)常用：Ⅰ代頭孢/耐青霉素酶青霉素；糞便農(nóng)家肥污染傷口Ⅱ/Ⅲ代頭孢、BL/BLI，+/克林霉素治療專性厭氧菌,第一百零二頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,2. 足部刺傷(c236。 shānɡ),急診科常見(jiàn)的外傷是足部穿通傷，傷口感染率為10%，常導(dǎo)致骨髓炎 抗生素預(yù)防性應(yīng)用尚有爭(zhēng)議，曾推薦用環(huán)丙沙星，但因昂貴且在患兒禁止使用，而不宜推廣應(yīng)用 可選用TMP/SMX，有輕度抗假單孢菌及皮膚菌群活性，也很便宜(bi224。ny237。) 患者須隨訪并指導(dǎo)其進(jìn)行傷口自我檢查,第一百零三頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,3. 破傷風(fēng),破傷風(fēng)易患傷口為深、臟、組織失活或者超過(guò)6小時(shí)傷口 破傷風(fēng)易患傷口，如患者(hu224。nzhě)未免疫，給予主動(dòng)及被動(dòng)免疫；非破傷風(fēng)易患傷口僅給主動(dòng)免疫 青霉素：1000萬(wàn)U/d，靜滴，q6h10~14d，但其增強(qiáng)破傷風(fēng)痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性 甲硝唑：臨床研究證實(shí)予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915 ，靜滴，q12h10~14d,第一百零四頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,4. 狂犬病,狂犬病高危動(dòng)物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動(dòng)物，應(yīng)治療所有被這些動(dòng)物咬傷的患者 寵物預(yù)防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預(yù)防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對(duì)寵物進(jìn)行為期10天的醫(yī)學(xué)觀察或立即殺死動(dòng)物用熒光抗體法檢查(jiǎnch225。)腦組織 狂犬病預(yù)防治療包括主動(dòng)及被動(dòng)免疫。美國(guó)CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（國(guó)內(nèi)抗狂犬病馬血清，各1000u，注射于傷口周圍和臀部肌肉）20 IU/kg盡量浸潤(rùn)注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙倍細(xì)胞疫苗（國(guó)內(nèi)田鼠腎細(xì)胞疫苗，2ml）于傷后當(dāng)日、第3, 7, 14, 28天三角肌內(nèi)各肌注1 ml,第一百零五頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,5. 貓咬傷,少見(jiàn)但感染危險(xiǎn)性高，大多數(shù)（80%） 是出血敗血性巴斯德菌引起 推薦使用安滅菌375 mg tid (￥29/日) 其他(q237。tā)可選：青霉素V 500 mg tid，多西環(huán)素100 mg tid，復(fù)方新諾明 1~2 bid,第一百零六頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,貓抓病（CSD）,病原體：巴爾通體（G桿菌）→菌血癥 病史：均與貓有接觸史，2/3患者有抓傷史 表現(xiàn)：抓傷后2w抓傷皮膚出現(xiàn)(chūxi224。n)直徑3~4mm實(shí)性疣狀丘疹；2~4w抓傷部位近端出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，直徑6~7cm；血清巴爾通體抗體檢測(cè)陽(yáng)性 治療：可口服利福平、環(huán)丙沙星、TMP/SMX，靜脈制劑慶大霉素最有效,第一百零七頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,6. 狗咬傷,占急診科咬傷的大多數(shù)（90%），但發(fā)生感染危險(xiǎn)性較低 (5%)，感染常是混合感染 沒(méi)有證據(jù)(zh232。ngj249。)標(biāo)明預(yù)防性抗生素治療可獲益 然而Sanford抗微生物治療指南建議用安滅菌或TMP/SMX 1 bid 脾切除患者狗咬傷時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用青霉素或克林霉素治療，因?yàn)檫@種情況下罕見(jiàn)細(xì)菌犬咬嗜二氧化碳菌（C. Canimorsus）感染所致敗血癥及死亡率增加,第一百零八頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,7. 人咬傷,人咬傷時(shí)發(fā)生感染率為50％，緊握的拳頭被咬傷時(shí)感染危險(xiǎn)性更大 可并發(fā)侵蝕艾肯菌感染（G桿菌） 推薦用安滅菌進(jìn)行預(yù)防性治療5天 替代方案(fāng 224。n)：口服喹諾酮類+克林霉素 急診出院后進(jìn)行24小時(shí)隨診 并予乙肝免疫球蛋白（HBIG）被動(dòng)免疫0.06 ml/kg IM。,第一百零九頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,七、暴露(b224。ol249。)后處理,第一百一十頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,1. HIV暴露(b224。ol249。),最危險(xiǎn)的是醫(yī)務(wù)人員被含HIV血液的銳器刺傷 通過(guò)(tōnggu242。)利器刺傷而傳播HIV的發(fā)生率是0.3%。如果是被中空的針刺傷或刺得很深，或者在刺入時(shí)將血注入，這一比率會(huì)更高 作為傳染源的患者體內(nèi)的病毒數(shù)量越多和／或CD4陽(yáng)性細(xì)胞越少，也會(huì)增大醫(yī)務(wù)人員感染HIV的機(jī)率,第一百一十一頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,2. HBV、HCV暴露(b224。ol249。),血液途徑嚴(yán)重暴露(b224。ol249。)于HBV，而事前未接種乙肝疫苗，事后也未采取暴露后預(yù)防的醫(yī)務(wù)工作人員，被感染的危險(xiǎn)為6%~30％ 被HCV陽(yáng)性感染源污染的銳器刺傷后，感染HCV的危險(xiǎn)有2%~7%。絕大多數(shù)HCV感染者會(huì)發(fā)展成為病毒的慢性攜帶者，而且2/3會(huì)表現(xiàn)出肝酶的升高,第一百一十二頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,防范措施,在處理每個(gè)病人之前要洗手 在接觸體液或可能受體液暴露的任何操作時(shí)，要戴手套，戴手套可將由傷口進(jìn)入的血液量減少一半以上 在進(jìn)行有可能被噴濺到患者體液的操作時(shí)，穿保護(hù)性的工作服 當(dāng)有被體液噴濺的危險(xiǎn)(wēixiǎn)時(shí)，應(yīng)用保護(hù)性的面罩和護(hù)目鏡 決不再給針頭蓋針帽,第一百一十三頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,3. 甲型流感(li ɡǎn),雷曼他定（甲基金剛烷胺）200 mg qd，療程尚未確定 達(dá)菲 75mg bid 5~7天 建議急診(j237。zhěn)醫(yī)師（有可能將流感傳染給患者）每年接受流感疫苗接種,第一百一十四頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,4. 腦膜炎球菌(qijūn)預(yù)防,環(huán)丙沙星 750 mg每月一次 對(duì)反復(fù)接觸腦膜炎球菌的高危職業(yè)者可接種腦膜炎球菌疫苗 妊娠(r232。nshēn)婦女和兒童單劑給予頭孢曲松 125 mg IM,第一百一十五頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,5. 結(jié)核(ji233。h233。)皮試陽(yáng)性*,直徑≥5mm定為陽(yáng)性者見(jiàn)于：HIV，近期(j236。n qī)結(jié)核患者密切接觸者，結(jié)核病愈后CXR持續(xù)者 ≥10mm定為陽(yáng)性見(jiàn)于：來(lái)自結(jié)核病高發(fā)區(qū)的外來(lái)人口，靜脈藥癮者，低收入人群 ≥15mm：均定為陽(yáng)性 異煙肼 300 mg qd 6個(gè)月 （或900 mg 每周2次 12 個(gè)月)，使死于結(jié)核的危險(xiǎn)性由超過(guò)6%降至接近于零,第一百一十六頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,6. 患者(hu224。nzhě)遭遇性暴力,可給予環(huán)丙沙星 (500 mg) 或 頭孢克肟 （400 mg）加阿奇霉素 (1g) 1次口服(kǒuf) 并予乙肝免疫球蛋白 (0.06ml/kg IM),第一百一十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,感染性疾病相關(guān)網(wǎng)址(wǎnɡ zhǐ),www.idlinks.com www.cdc.gov www.niaid.nih.gov www.emory.edu/MEDINF/idsites.html homepages.ihug.co.nz/~jfung/infectious.html http://www.intmed.mcw.edu/AntibioticGuide.html,第一百一十八頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,謝 謝 Thank You,第一百一十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),急診科 抗生素的合理應(yīng)用。體溫 ?38176。C 或?36176。C。預(yù)防用藥為術(shù)前2h，術(shù)后3天。不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷。大多學(xué)者認(rèn)定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過(guò)38.3℃或腋溫超過(guò)38℃持續(xù)1h就有意義。急性加重定義為：咳嗽(k233。 s242。u)、咯痰，呼吸困難或喘息加重。肺結(jié)核表現(xiàn)常不典型，20% HIV相關(guān)肺結(jié)核CXR檢查正常。有適應(yīng)證時(shí)抗生素除了覆蓋各類傷口特異性病原菌外，還應(yīng)覆蓋鏈球菌。Thank You,第一百二十頁(yè)，共一百二十頁(yè)。