【正文】 變化快的，每周記錄23次。 主任、副主任醫(yī)師首次查房，危重患者48小時內(nèi)，一般患者1周內(nèi)完成，每周至少一次， 三級醫(yī)師的查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細(xì)記錄。 病?；颊呷朐汉螽?dāng)天、危重患者入院后次日，應(yīng)當(dāng)有上級醫(yī)師查房記錄（包括主治醫(yī)師）。查房的上級醫(yī)師應(yīng)有選擇地審查、修改下級醫(yī)師書寫的“上級醫(yī)師查房記錄”并簽名。二、發(fā)現(xiàn)的問題下級醫(yī)師查房時病史詢問不清、體檢馬虎了事、病情分析不全、診斷“跟著感覺走”；對上級醫(yī)師查房不屑一顧，記錄不全、執(zhí)行不力。上級醫(yī)師查房流于形式，查房時間隨心所欲，查房內(nèi)容隨興所至，查房指導(dǎo)空洞無物，使下級醫(yī)師無所適從。臨床醫(yī)師對三級查房不重視，可查可不查，下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，自作主張；上級醫(yī)師不愿深入病房指導(dǎo)下級醫(yī)師，“事不關(guān)己”。遇到檢查或考核時，不少醫(yī)師忙著病案室修改病歷，使病歷失去了真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，發(fā)生醫(yī)療糾紛時只好自認(rèn)倒霉?？剖覂?nèi)部對三級查房的落實(shí)也比較放任，科主任抓質(zhì)量少，質(zhì)量不能提高。日常病程記錄的及時性與完整性一、本次活動內(nèi)容(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄?！　?三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄?！　≈髦吾t(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?！　?四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。二、發(fā)現(xiàn)的問題（1）病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見、診療計(jì)劃等，切忌“流水帳”。（2）記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時，應(yīng)寫明上述人員的全名?；颊咧橥庥涗浀囊?guī)范性一、本次活動內(nèi)容（一）科室應(yīng)在入院宣教時明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定。在搶救生命垂危的患者等緊急情況，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)時，應(yīng)緊急請示報告醫(yī)教科（非正常上班時間報告總值班），經(jīng)醫(yī)教科科長或總值班批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。　?。ǘ┤绻颊邔z查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向患者做出進(jìn)一步的解釋，患者仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告?！　。ㄈ┤绻颊邎?zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字?！　。ㄋ模┻M(jìn)行知情告知時應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私?！　。ㄎ澹┽t(yī)院定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者知情同意相關(guān)能力和技巧的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員溝通和知情告知的能力。　?。┽t(yī)院將知情同意制度作為滿意度調(diào)查的內(nèi)容，定期組織對知情同意制度落實(shí)情況進(jìn)行評價，接受患者監(jiān)督。二、發(fā)現(xiàn)的問題醫(yī)學(xué)知識具有高度的專業(yè)性，專業(yè)術(shù)語普通大眾可能難以理解。歡迎您的光臨，！希望您提出您寶貴的意見，你的意見是我進(jìn)步的動力。贈語； 如果我們做與不做都會有人笑，如果做不好與做得好還會有人笑，那么我們索性就做得更好，來給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。不要做金錢、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學(xué)會做“金錢、權(quán)利”的主人。什么時候離光明最近？那就是你覺得黑暗太黑的時候。最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足跡。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。