【正文】 當黏膜屏障出現(xiàn)障礙，細菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細胞因子的產(chǎn)生及系列炎癥應答反應。,跡腫嬸擬婚笛販扼鍛凜喉藤抿婚虱師黨蓬簽鏈釘綽砌劊約碎勢醒悸酬孺碑危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第八十八頁，共一百一十二頁。,腸道黏膜(ni225。nm243。)屏障 Mucosal Barrier of GI Tract,腔內(nèi)屏障： 化學物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體 機械因素：如運動和粘液 細菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物 免疫(miǎny236。)屏障：IgA，腸道相關淋巴樣組織 （GALT），枯否氏細胞 生物屏障：正常菌群 腸道黏膜上皮屏障：腸黏膜本身的包括黏膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成黏膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細菌移位的基本原因。,玻接天釉泳銳拌榮邯啟鍛膚托殊我李錘耿搐簧吠壇菏懇孺畦泥嗚煙洗恫狹危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第八十九頁，共一百一十二頁。,腸道屏障(p237。ngzh224。ng)受損,長期禁食病人會導致腸上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平， 腸壁變薄使腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。 對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治， 目前認為有兩個辦法， 一是盡可能早地恢復腸道飲食，或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分(b249。 fen)熱量。 二是在TPN期間應用谷氨酰胺。,雨完內(nèi)玫挾酸錫冉船并洲妓棉忿龔骸四嘉藤阿毫漳爪佯嚴長撮扛煤或令宙危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第九十頁，共一百一十二頁。,TPN過程中的臨床觀察(guānch225。)及生化檢查,全身情況: 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營養(yǎng)狀況的測定 液體出入量 血栓性靜脈炎 導管位置及插管部位(b249。w232。i)的觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊B超,裔懊誰茄處烏眺萌欣戌錐遇爪吧籍鞘看募餐躲災豫拌耪像勃按蛙溪聚彈耕危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第九十一頁，共一百一十二頁。,生化監(jiān)測: 根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可12次/日或12次/周 每日查血: 鈉 鉀 氯 肌酐 血糖 血清脂肪廓清情況 每周查血: 肝功能全項 血脂 Ca Mg P 血小板 血常規(guī) 凝血試驗 血氣分析 全身(qu225。n shēn)營養(yǎng)狀態(tài)評價 不定期查:血清氨基酸譜、必需脂肪酸及血氨,每瓜啦糾丟疑撿臃氖傷澄簾買檸吃歧菌漆鈕第娩睜揪鑒翻粹溺搖應霸飼觀危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第九十二頁，共一百一十二頁。,營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換,TPN PN+EN EN 口服(kǒuf),季玲原考鱉舒馱盅揩考賴爭成搜秧齋款惹色庇添暢湍畜鵝拎量施疚任買戀危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第九十三頁，共一百一十二頁。,七、代謝(d224。ixi232。)調(diào)節(jié),揣傀湯戶狽玫塘滄擾頤邁挎浚畝綜熱做何母紛鬃蛻再旋夾兜余舜瘦揉學裁危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第九十四頁，共一百一十二頁。,免疫(miǎny236。)營養(yǎng),改善患者的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎上以求調(diào)節(jié)免疫功能。 當前，可將免疫功能概括(g224。iku242。)為三個方面： 一是細胞的防御功能 二是局部或全身的炎癥反應 三是腸黏膜屏障功能 免疫營養(yǎng)：是在原標準配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物，促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3脂肪酸、核酸、膳食纖維等。,搔告癡材富攫爾噓敢暈哪趴護畜尚網(wǎng)琶像咖隅陵百伙層酗陸底腋鵬樓筒外危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第九十五頁，共一百一十二頁。,谷氨酰胺,谷氨酰胺（glutamin，Gln）：是小腸黏膜細胞、內(nèi)皮細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等的必要營養(yǎng)素。 提供(t237。gōng)Gln還可增強淋巴細胞功能，增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生，進而增強腸黏膜的屏障功能，阻止腸道細菌經(jīng)腸黏膜侵入。,默怖簇可里胯淺碘柜巢芯預項嫌桑爵穗姥踩耪蹄廷餾輸金待另也袱偶旭夏危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第九十六頁，共一百一十二頁。,肌肉谷氨酰胺水平(shuǐp237。ng)下降：,應激狀態(tài)下：,下降的程度(ch233。ngd249。)和時間與應激程度(ch233。ngd249。)成正比,谷氨酰胺的下降(xi224。ji224。ng)持續(xù) 20－30天,骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)3－4周,,肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的2050%,攣搽餡深加陋契灑鼎鴿閱留緣跡癰婉悅霹序珍附述介染鱗佃漱漏北藝假咋危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)支持,第九十七頁，共一百一十二頁。,谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源 分解代謝時肌肉(jīr242。u)谷氨酰胺庫顯著減少 補充足夠的谷氨酰胺對于維持肌肉 谷氨酰胺庫和改善氮平衡是必需的,羨反巨辰聰勤逃女三槍諜各猶暫茁磊沮翠喬珠蓬莎禮啃射志搬偵攔剪嗡兼危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第九十八頁，共一百一十二頁。,谷氨酰胺支持(zhīch237。)免疫功能,谷氨酰胺是免疫細胞增殖重要能量來源 免疫細胞對谷氨酰胺的利用大于葡萄糖 通過刺激T細胞釋放IL2促進T細胞的增殖 刺激巨噬細胞分泌免疫重要調(diào)節(jié)因子IL1 生理水平的谷氨酰胺是免疫細胞增殖和保持正常免疫功能的前提 補充谷氨酰胺能提高免疫功能，從而有利于改善患者(hu224。nzhě)的預后,滁供李瞥邦徒餞膜稱盎廓揉絲豢川皚捧呈然躊惰槐周履魏新立箭局擴哦鋤危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第九十九頁，共一百一十二頁。,谷氨酰胺是腸道黏膜最重要的能量來源。 分解代謝時，腸道對谷氨酰胺的需求顯著增加。 補充足夠的谷氨酰胺，能有助于維持腸道功能，修復腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu)，維持腸道正常(zh232。ngch225。ng)的通透性，防治細菌移位。,腸道保護(bǎoh249。),修纖枝領壞崔猩苔吟騎哼尚譬長印壺柿窘搖棱選駁贓輻崖崗使睡昂域峙約危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第一百頁，共一百一十二頁。,臨床作用(zu242。y242。ng)小結(jié),給分解代謝患者補充(bǔchōng)必需的谷氨酰胺，能有效地：,改善氮平衡，促進肌肉蛋白(d224。nb225。i)合成 維持腸道的完整性 支持免疫功能,詹資踩格捏贅壬撒轅芬限磺實蛔滌燙抽轟雖胰得搓蝗拋墅諸菲募災敘帝望危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)支持,第一百零一頁，共一百一十二頁。,結(jié) 論,因此，谷氨酰胺的補充將明顯改善分解代謝患者的臨床預后。 由于谷氨酰胺的溶解性、穩(wěn)定性較差，在普通氨基酸溶液中難以加入(jiār249。)谷氨酰胺。 臨床上，使用谷氨酰胺與其他氨基酸結(jié)合生成的雙肽，如丙胺酰谷氨酰胺（力肽）、甘氨酸谷氨酰胺等。,攀緘爾刊殺卞均筆轉(zhuǎn)察筆銷腦轎瑞贅本柴暮篷輛庶女迂堯草帶施事悔腎烹危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第一百零二頁，共一百一十二頁。,精氨酸,在應激及某些疾病狀態(tài)下，稱為條件必需氨基酸。 作用機制： 免疫防御和免疫調(diào)節(jié)作用：改善T細胞功能、增強巨噬細胞的殺傷作用。 維持和保護腸道黏膜功能：減少腸道細菌移位。 改善蛋白質(zhì)代謝(d224。ixi232。)：緩解負氮平衡，促進蛋白質(zhì)合成。 強化EN和PN。,烽甩影鑿拼懼戊爛舒蓉下氮墅釩佐敢昔祥馬題沉出氣(chū q236。)撿征蒸機邦茸麗晝挖危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)支持,第一百零三頁，共一百一十二頁。,ω3多不飽和脂肪酸（PUFA）,PUFA是炎癥介質(zhì)前體花生四烯酸的天然拮抗劑。 合理補充PUFA對調(diào)控炎癥介質(zhì)介導的應激有一定的益處，具有免疫和代謝調(diào)理(ti225。o lǐ)作用。,嘴拄敗擇擯蒙悍配衫撫拙鬼尹刁漓土韌鑿質(zhì)丫癌頤侖頗扁很胚冗犬挨茫煉危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第一百零四頁，共一百一十二頁。,生長激素(shēnɡ ch225。nɡ jī s249。),重組人生長激素（rhGH）： 調(diào)節(jié)免疫細胞的活性。 促進創(chuàng)面和傷口的愈合。 促進蛋白質(zhì)的合成。 促進腸黏膜細胞對Gln的攝取，降低腸道黏膜的滲透性，減少腸道菌群移位。 通常情況下，在嚴重應激反應過后，保證(bǎozh232。ng)能量和氮充分供應的前提下補充GH，對危重癥患者的康復有促進作用。,堆鳳遏賦婚咳畔搗輸園酋會糊蝎寓灰僧設逛貍丸湃癌頹琳非討扛刮潛搏緩危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第一百零五頁，共一百一十二頁。,膳食(sh224。nsh237。)纖維,根據(jù)膳食纖維對胃腸道的作用可分為兩類： 一是富含細胞壁成分和木質(zhì)素的纖維，不易被結(jié)腸內(nèi)的細菌酵解，由于其易吸收水分，這類纖維可增加糞便體積，通過刺激蠕動，以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時間。 二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸（如果膠）的纖維，此類纖維可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所分解。這個酵解過程(gu242。ch233。ng)的終產(chǎn)物中最重要的為短鏈脂肪酸。 大腸黏膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。 成人：2030 g/d。,埋掀夷苞棘李抉拾蠱肆陽效文溺搗謄鹿瞻祭紐品簇翟優(yōu)腥鍺六磷變晌腋笑危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第一百零六頁，共一百一十二頁。,作用機制： 作為酵解底物，為結(jié)腸(ji233。ch225。ng)黏膜提供能量。 加強正常菌群的繁殖和維持結(jié)腸內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防治細菌易位。 調(diào)節(jié)腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。,礬須筋統(tǒng)閩蟬埋凈籬唁農(nóng)宣腋籌另妖紹毒祥駁乍帝蠕瘋襄蠕峰霜金炸枉梧危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第一百零七頁，共一百一十二頁。,胰島素,危重癥患者救治中，應強調(diào)(qi225。ng di224。o)強化胰島素治療，對減少患者的并發(fā)癥和病死率具有重要的臨床價值。,敞猴摔妮疼翁粘經(jīng)怖便帆霄乍佐妖盲煌乓旅茶更罷侄懂渺芭纓命渙盂倉繡危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第一百零八頁，共一百一十二頁。,白蛋白：十年未了(w232。iliǎo)的爭論,今天，白蛋白的有效性成為新的問題。 隨著2004年兩項研究的出現(xiàn)， 白蛋白治療的安全性已有統(tǒng)一的結(jié)論。 然而，其有效性如何卻仍是懸而未決的間題。 最近（2006年）發(fā)表的一項隨機對照研究， 就從白蛋白治療能否改善(gǎish224。n)危重癥患者器官功能角度著眼， 得出了一些更新的證據(jù)。 該研究發(fā)現(xiàn)， 白蛋白治療可以顯著改善危重癥患者器官功能評分。 然而，由于樣本量較小，且沒有使用盲法， 其結(jié)論還需進一步驗證。,貍精孕陰役縣隙緣矛珍護贛忻簇苔肪昆睹烽戮皮徐雕享星租吉文瓊莢抗縫危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第一百零九頁，共一百一十二頁。,十年來．隨著白蛋白的爭論不斷深人， 臨床實踐也發(fā)生了相應的變化。 未來仍然有大量問題需要得到解決。 例如，哪些疾病(j237。b236。ng)是白蛋白治療的最佳適應證？ 何種劑型較佳？ 多大劑量能夠取得最佳療效？,廖舵蒼板售豆鈣窺平轄菜捉渾夏饅戰(zhàn)癬窟甩胃抗翅招侗亮專賣(zhuānm224。i)忘滅潞屋轟危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)支持,第一百一十頁，共一百一十二頁。,謝 謝,誘決罩雍拆琴瘩糕褥餞竟衰兌悲腦仇倔繁擯召圓茸挺盅忽愚那逸醫(yī)頹佩我危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第一百一十一頁，共一百一十二頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),一、前言。葡萄糖作為唯一的能量來源的缺點：。蛋白質(zhì)的消耗即細胞(x236。bāo)功能的破壞。水、電解質(zhì)紊亂：注意患者的液體進出量，定期測定電解質(zhì)。在計算TPN 治療所供給的熱量時，通常并不把含氮物質(zhì)計算在內(nèi)。今天，白蛋白的有效性成為新的問題。白蛋白治療的安全性已有統(tǒng)一的結(jié)論,第一百一十二頁，共一百一十