【正文】 道出血等。 ⑶致命性頑固低氧血癥（純氧PaO2200%的理想體重）慎用 ⑸不穩(wěn)定心絞痛或急性心梗慎用,第九十三頁，共一百一十一頁。,NPPV通氣(tōng q236。)模式與操作技術(shù),⑴有創(chuàng)正壓通氣的所有通氣模式均可用于NPPV。 ⑵NPPV應(yīng)用(y236。ngy242。ng)：PSV+ PEEP PSV增至VT7ml/Kg水平，R25次／分，病人感覺舒適為止。 ⑶NPPV時(shí)應(yīng)使面罩峰壓≤30cmH2O.,模式(m243。sh236。):NPPV S/T 或 NPPV Spont PSV cmH2O PEEP cmH2O ,FiO2 0.21+0.04*吸O2濃度,第九十四頁，共一百一十一頁。,中斷(zhōngdu224。n)NPPV的標(biāo)準(zhǔn),⑴不能耐受面罩 ⑵無改善氣體(q236。tǐ)交換或呼吸困難 ⑶需要?dú)獾啦骞軄硖幚矸置谖锘虮Ｗo(hù)氣道 ⑷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ⑸神志無改善,第九十五頁，共一百一十一頁。,無創(chuàng)性通氣(tōng q236。)的缺陷,⑴氣體交換異常的糾正較慢 ⑵胃膨脹 ⑶面罩(mi224。nzh224。o)漏氣 ⑷眼刺激 ⑸不易進(jìn)行深部分泌物的吸引 ⑹誤吸,第九十六頁，共一百一十一頁。,氣管(q236。guǎn)插管的缺點(diǎn),⑴導(dǎo)管較長、吸痰不充分 ⑵留置過久可致聲門水腫、潰瘍甚至聲帶壓迫壞死、疤痕狹窄、喉部損傷 ⑶壓迫鼻翼(b237。y236。)組織或因堵塞鼻竇開口等、造成急性中耳炎或鼻竇炎等。,第九十七頁，共一百一十一頁。,氣管(q236。guǎn)切開術(shù)優(yōu)點(diǎn),⑴減少解剖死腔約60ml，但不改善通氣死腔。 ⑵能徹底清除呼吸道分泌物 ⑶固定最為可靠、穩(wěn)定(wěnd236。ng)、病人耐受佳 ⑷便于局部用藥 ⑸適合較長期作機(jī)械通氣,第九十八頁，共一百一十一頁。,氣切的缺點(diǎn)(quēdiǎn),⑴氣切后留有瘢痕，不能反復(fù)進(jìn)行 ⑵病人不能發(fā)音，無法與家人交流(jiāoli)、造成精神與心理負(fù)擔(dān)。 ⑶可有并發(fā)癥（出血、氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫、空氣栓塞、感染、氣管狹窄等） ⑷術(shù)中死亡率0.9～5.11％ ⑸增加護(hù)理上的負(fù)擔(dān),第九十九頁，共一百一十一頁。,常用(ch225。nɡ y242。nɡ)通氣模式簡介,輔助/控制通氣（A/C)：通氣靠病人觸發(fā)并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。 同步間歇指令通氣（SIMV）：呼吸機(jī)按照指令、間歇對病人提供正壓通氣、間歇期間對病人行自主呼吸。包括PCVSIMV及VCVSIMV。 壓力支持通氣（PSV）：病人吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供以恒定的氣道正壓以幫助克服(k232。f)吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。 呼氣末正壓（PEEP）：減少剪切傷，改善通氣。,第一百頁，共一百一十一頁。,常用通氣(tōng q236。)模式簡介,設(shè)置(sh232。zh236。)模式:SIMVPCV+PSV+PEEP f 次/min，Pi cmH2O ，Ti s，PSV cmH2O PEEP cmH2O ,FiO2 或 SIMVVCV+PSV+PEEP f 次/min，VT ml，Vmax L/min，PSV cmH2O PEEP cmH2O ,FiO2,第一百零一頁，共一百一十一頁。,as,潮氣量VT初始(chū shǐ)設(shè)置參數(shù)：79ml/kg，呼吸頻率f：1216次/分起,呼吸機(jī)的初始(chū shǐ)設(shè)置與調(diào)節(jié),第一百零二頁，共一百一十一頁。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(sǔnshāng),氣壓傷 容積(r243。ngjī)傷 不張傷 生物傷,第一百零三頁，共一百一十一頁。,2005年ATS/IDSA有關(guān)(yǒuguān)VAP的定義,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：患者(hu224。nzhě)在氣管插管后48～72小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15。171(4):388416.,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：機(jī)械通氣≥48h 后和停用MV，拔除人工氣道導(dǎo)管(dǎoguǎn)后48h內(nèi)發(fā)生 的新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（1999年草案）,第一百零四頁，共一百一十一頁。,2005年ATS/IDSA有關(guān)(yǒuguān)VAP的分期,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15。171(4):388416.,第一百零五頁，共一百一十一頁。,2005年ATS/IDSA指南關(guān)于VAP的診斷(zhěndu224。n)標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷(zhěndu224。n) 出現(xiàn)新的肺部浸潤加上浸潤為感染來源的臨床證據(jù)。 必要條件：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤 同時(shí)滿足下列至少兩項(xiàng)： 發(fā)熱﹥38℃ 白細(xì)胞增多或減少 氣道膿性分泌物 敏感性69%，特異性75%,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15。171(4):388416.,第一百零六頁，共一百一十一頁。,VAP的流行病學(xué)(li x237。nɡ b236。nɡ xu233。)數(shù)據(jù),ICU中VAP發(fā)病率5％～67％，病死率 24％～50% 2007年國內(nèi)文獻(xiàn)(w233。nxi224。n)報(bào)道VAP發(fā)病率高達(dá)44.58%，病死率24.32％,Kollef MH et al.Chest. 2006 May。129(5):12108. 李瓊，孫樹梅等。中國感染(gǎnrǎn)控制雜志2007年7月，第6卷第4期。,第一百零七頁，共一百一十一頁。,VAP對預(yù)后(y249。h242。u)的影響,增加(zēngjiā)MV患者病死率 延長住院時(shí)間 加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),Am J Respir Crit Care Med 2002, 165:867903. Crit Care Med 2005, 33:21842193.,病死率(%),ICU住院(zh249。 yu224。n)時(shí)間(d),第一百零八頁，共一百一十一頁。,小結(jié)(xiǎoji233。),呼吸衰竭的分型：低氧+/ 二氧化碳潴留 血?dú)夥治觯?I 型 II 型 低氧血癥最常見的病理生理改變：通氣/血流比例失調(diào) 二氧化碳潴留：肺泡分鐘通氣量 呼吸衰竭的治療原則(yu225。nz233。)：改善缺氧與保障通氣 藥物治療的選擇 針對病因的治療,第一百零九頁，共一百一十一頁。,謝 謝 ！,第一百一十頁，共一百一十一頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),呼吸衰竭。80～100 (100)。適應(yīng)癥：中樞抑制為主的低通氣量、有明顯(m237。ngxiǎn)嗜睡并且無明顯(m237。ngxiǎn)氣道阻塞者。”小肺”。1. 肺泡表面活性物質(zhì)減少，表面張力↑↑。⑴減少解剖死腔約60ml，但不改善通氣死腔。壓力支持通氣（PSV）：病人吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供以恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：患者在氣管插管后48～72小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。機(jī)械通氣5天或5天后發(fā)生的肺炎。謝,第一百一十一頁，共一百一十一