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正文內(nèi)容

10年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案-資料下載頁

2024-11-05 04:42本頁面
  

【正文】 娩的參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償;病理產(chǎn)科可參照疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。違反計(jì)劃生育政策的,一律不予補(bǔ)償。白內(nèi)障手術(shù)治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。白內(nèi)障手術(shù)治療不分醫(yī)院級別,單眼定額補(bǔ)償1500元。艾滋病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。艾滋病患者住院治療不分醫(yī)院級別,補(bǔ)償比例提高到80%。重性精神病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)鑒定后,在魏源醫(yī)院住院的重性精神病患者,基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例提高到90%,另由民政部門解決10%。尿毒癥透析治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。尿毒癥患者血液透析治療,每次定額補(bǔ)償300元;尿毒癥患者家庭病床腹膜透析液治療,經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后,腹膜透析液費(fèi)按60%的比例補(bǔ)償。癌癥門診化療、放療費(fèi)可參照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。器官移植術(shù)后的門診抗排異治療藥費(fèi),經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后,按60%的比例補(bǔ)償。不育、不孕癥,不分醫(yī)院級別,按30%的比例補(bǔ)償(必須提供準(zhǔn)生證),限補(bǔ)償1次,最多補(bǔ)償5000元。(五)農(nóng)村兒童重大疾病救治標(biāo)準(zhǔn)兒童先天性病救治標(biāo)準(zhǔn)。對患先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位7個病種,在省定點(diǎn)救治醫(yī)院住院實(shí)施手術(shù)治療的14周歲以內(nèi)兒童實(shí)施免費(fèi)救治,具體方案根據(jù)省文件精神另行制定。兒童白血病救治標(biāo)準(zhǔn)。對患急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病,在省定點(diǎn)救治醫(yī)院住院治療的14周歲以內(nèi)兒童實(shí)施救治,具體救治方案根據(jù)省文件另行制定。(六)意外傷害住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)無責(zé)任方的意外傷害,經(jīng)調(diào)查核實(shí)后,按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、違章、違法、犯罪行為等造成的損傷,一律不予補(bǔ)償。有責(zé)任方且責(zé)任方已承擔(dān)60以上(含60%)醫(yī)療費(fèi)用的意外傷害(包括工傷、交通事故),一律不予補(bǔ)償。責(zé)任方?jīng)]有承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用或責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不足60%的意外傷害(包括工傷、交通事故的雙方)和不能提供確鑿證據(jù),調(diào)查取證困難,難以認(rèn)定責(zé)任方的意外傷害,不分醫(yī)院級別,按25%的比例補(bǔ)償,一次意外傷害最多補(bǔ)償2萬元。責(zé)任方或保險(xiǎn)公司已承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用與新農(nóng)合補(bǔ)償金額之和不超過住院總醫(yī)療費(fèi)用。骨折內(nèi)固定術(shù)后,手術(shù)取內(nèi)固定物,補(bǔ)償最多不超過1200元。對骨傷科材料費(fèi)用在5000元以內(nèi)的全部納入補(bǔ)償,5000—10000元的部分按80%納入補(bǔ)償,超過10000元的部分不予補(bǔ)償。三、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)(一)小額門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)小額門診補(bǔ)償不設(shè)起付線和補(bǔ)償比例,每人每年最多補(bǔ)償12元,可以以戶為單位使用,家庭成員中的任一人可享受該戶小額門診補(bǔ)償,該戶小額門診基金用完后,其他家庭成員不再享受小額門診補(bǔ)償。(二)大額門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)單次疾病門診基本醫(yī)療費(fèi)用超過100元的,超過部分按40%的比例補(bǔ)償,每人每年限補(bǔ)償1次,最多補(bǔ)償200元。大額門診只能按單次疾病補(bǔ)償,不能按累計(jì)補(bǔ)償。(三)特殊門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償比例:特殊門診醫(yī)療費(fèi)用按60%的比例補(bǔ)償,每人每年最多補(bǔ)償1200元。特殊門診按累計(jì)一次性結(jié)算補(bǔ)償。補(bǔ)償病種:惡性腫瘤(癌癥),白血病,尿毒癥,肝硬化晚期,腦溢血、腦血栓形成、腦梗塞及其嚴(yán)重后遺癥,各種器質(zhì)性心臟?。ê喜⑿乃?,心功能Ⅲ級),再生障礙性貧血,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,糖尿病,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動期),癲癇,精神分裂癥。其他確需長期治療的特殊嚴(yán)重疾病,經(jīng)縣合管辦核準(zhǔn),可參照特殊門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(四)狂犬疫苗接種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 在預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)村衛(wèi)生室接種狂犬疫苗的,定額補(bǔ)償100元,納入大額門診補(bǔ)償范圍。在縣疾控中心注射狂犬病免疫血清的,納入特殊門診補(bǔ)償范圍,最多補(bǔ)償500元。(五)將糖尿病、高血壓等慢性病管理和65歲以上老人健康體檢納入補(bǔ)償范圍,具體方案另行制定。四、住院、轉(zhuǎn)院審批和住院補(bǔ)償結(jié)算程序(一)住院、轉(zhuǎn)院審批程序參合農(nóng)民可以自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,但必須持患者本人合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證辦理住院、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。不按規(guī)定程序辦理住院轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的不予補(bǔ)償。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員審批;在縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,由縣合管辦審批。轉(zhuǎn)縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,由縣合管辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員審批。一般疾病應(yīng)在?。ㄞD(zhuǎn))的當(dāng)天輸審批手續(xù),危重急癥病人可先?。ㄞD(zhuǎn))院,3天內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù),逾期不予辦理。外出人員在外地非定點(diǎn)醫(yī)院住院的,必須在3天內(nèi)向縣合管辦電話報(bào)告患者姓名、住址、病情醫(yī)療機(jī)構(gòu)及聯(lián)系電話等,經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后方可享受補(bǔ)償,不報(bào)告登記或未經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)的不予補(bǔ)償。(二)住院、補(bǔ)償結(jié)算程序補(bǔ)償結(jié)算時限。在縣內(nèi)和開通即時結(jié)報(bào)的省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,應(yīng)在出院的當(dāng)天到就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合窗口結(jié)算補(bǔ)償;在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的特殊情況(急診轉(zhuǎn)院、死亡)可以10天內(nèi)補(bǔ)辦結(jié)算補(bǔ)償手續(xù);在未開通即時結(jié)報(bào)的省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外地非定點(diǎn)醫(yī)院住院的,出院后1個月內(nèi)到縣合管辦結(jié)算補(bǔ)償。逾期將自動取消,不予補(bǔ)償。補(bǔ)償申報(bào)資料。參合農(nóng)民申請補(bǔ)償結(jié)算時,必須提供以下原始資料:患者本人合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證、疾病診斷證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)(實(shí)行“一卡通”后還需提供農(nóng)戶儲蓄結(jié)算賬號)。意外傷害患者還須提供能夠證明其意外傷害原因、責(zé)任方及醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的相關(guān)材料。保險(xiǎn)公司、外地社會(職工)醫(yī)保已結(jié)算補(bǔ)償?shù)?,須提供結(jié)算單和其他符合財(cái)會制度的有效復(fù)印件。補(bǔ)償申請辦理人。新農(nóng)合補(bǔ)償由患者本人親自申請辦理,患者本人不能親自申請辦理的,由其配偶、父母、子女代辦,沒有配偶、父母、子女的,由其兄弟、姐妹代辦,沒有兄弟、姐妹的,由村(居)委會負(fù)責(zé)人代辦。由代理人代辦的的,須由患者出具書面委托書,并提交代理人身份證及村(居)委會出具的代理人與患者關(guān)系的證明材料(與串者同一戶品簿的代辦人不須提供患者委托書和與患者關(guān)系證明材料)。五、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序及規(guī)定(一)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序小額門診、大額門診補(bǔ)償程序。小額門診、大額門診實(shí)行“即付即補(bǔ)”的補(bǔ)償模式。參合農(nóng)民在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)村衛(wèi)生室就診的,在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)村衛(wèi)生室結(jié)算補(bǔ)償,參合農(nóng)民簽字認(rèn)可。特殊門診補(bǔ)償程序。特殊門診患者憑診療資料原件向鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員申請登記,鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員初審,匯總上報(bào)縣合管辦復(fù)核后再結(jié)算補(bǔ)償;特殊情況可以在結(jié)算住院補(bǔ)償時同時辦理。外出人員在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,可以回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員處按規(guī)定申報(bào)結(jié)算補(bǔ)償。(二)門診就診及補(bǔ)償申報(bào)資料參合農(nóng)民憑合作醫(yī)療證、身份證、戶口簿就診和申報(bào)門診補(bǔ)償。申報(bào)大額門診、特殊門診補(bǔ)償須提交疾病診斷證明、門診病歷、電腦打印的發(fā)票及清單、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單等資料原件。(三)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償有關(guān)規(guī)定小額門診、大額門診、特殊門診分別在定點(diǎn)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級實(shí)施。門診統(tǒng)籌基金只能用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用,不得返還基金。小額門診、大額門診補(bǔ)償只能由患者本人辦理,其他人不得代辦。參合農(nóng)民可以同時享受住院補(bǔ)償和門診補(bǔ)償。六、新農(nóng)合補(bǔ)償范圍新農(nóng)合補(bǔ)償病種、診療項(xiàng)目、藥品范圍按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄(2010版)》執(zhí)行,省規(guī)定需嚴(yán)格控制納入襝的特殊診療項(xiàng)目、特殊藥品由縣合管辦根據(jù)基金運(yùn)行情況確定。七、違規(guī)行為處理新農(nóng)合工作中的違規(guī)行為按《隆回縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理規(guī)定》(隆政辦發(fā)[2009]4號)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)規(guī)定處理。八、本方案從2011年3月1日起執(zhí)行;此前與本方案有抵觸的,以本方案為準(zhǔn)。
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