【正文】 0mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次100200ml，3060分鐘1次，重復(fù)34次無(wú)效者則停用。此藥可致內(nèi)臟(n232。iz224。ng)血流量減少，老年人慎用。,第七十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纖維蛋白原，促使其變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而達(dá)到局部止血作用，以生理鹽水配制成5萬(wàn)50萬(wàn)U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根據(jù)出血量多少而定，每次500U20000U，16小時(shí)(xiǎosh237。)1次。此外，用藥同時(shí)應(yīng)給與H2RA或PPI等抑制胃酸分泌藥（低pH環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效）,第八十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,內(nèi)鏡治療 藥物噴灑(pēnsǎ)法：常用藥物80mg/L去甲腎上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其復(fù)合物。,第八十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。常用藥物有 :1：10000腎上腺素溶液(r243。ngy232。),無(wú)水乙醇,硬化劑 高頻電凝法 微波凝固法 氬離子凝固術(shù) (APC) 血管夾,第八十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,介入(ji232。r249。)治療,少數(shù)嚴(yán)重消化道大出血病人，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮做選擇性腸系膜動(dòng)脈造影，找到出血灶的同時(shí)(t243。ngsh237。)進(jìn)行血管栓塞治療．,第八十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,急診(j237。zhěn)內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 非食管靜脈曲張破裂出血中 胃、十二指腸出血主要行胃大部切除術(shù)，血管結(jié)扎術(shù),第八十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,外科治療適應(yīng)癥 主要適應(yīng)癥： 雖積極補(bǔ)液且已輸入了3個(gè)單位的紅細(xì)胞，未能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（如仍處在低血容量狀態(tài)） 應(yīng)用內(nèi)鏡治療未能控制出血 病情穩(wěn)定后出血又復(fù)發(fā)（考慮行第2次內(nèi)鏡治療） 連續(xù)慢性失血每日需輸血3單位。主動(dòng)脈腸瘺為出血來(lái)源。 相對(duì)(xiāngdu236。)適應(yīng)癥： 罕見(jiàn)血型或難以交叉配血 入院時(shí)休克 患有多種內(nèi)科疾病 慢性潰瘍出血（特別是胃潰瘍）,第八十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,食管胃底靜脈曲張破裂(p242。li232。)大出血的急救措施,第八十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,食管(sh237。guǎn)胃靜脈曲張出血診治流程圖,第八十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,補(bǔ)充血容量（有限、消極） 由于出血量大而兇猛，患者常處于失血性休克狀態(tài)，此時(shí)快速補(bǔ)液是抗休克治療的重要措施之一。 但是快速大量補(bǔ)液很可能會(huì)引起止血后再次出血。有資料表明，失血性休克當(dāng)補(bǔ)液量達(dá)到失血量的60%~70%時(shí)，門脈壓力（PVP）及肝臟供血量(HBF)已經(jīng)恢復(fù)原水平，繼續(xù)補(bǔ)液導(dǎo)致PVP與HBF的持續(xù)增加而引起再次出血、腹水，有心肺疾病(j237。b236。ng)的高齡患者導(dǎo)致肺水腫。所以快速補(bǔ)液時(shí)，為避免再出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，使血壓恢復(fù)至正常下限水平即可。這樣既保證了心、腦、腎等重要器官的供血又不致使門脈壓力過(guò)于升高。,第八十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,血管加壓素（vasopressin）垂體后葉素可通過(guò)(tōnggu242。)對(duì)內(nèi)臟小血管主要是腸系膜動(dòng)脈和肝動(dòng)脈的收縮作用，降低門靜脈血流量和門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，包括降低曲張靜脈內(nèi)的血流量和壓力而達(dá)到止血效果。推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，必要時(shí)可逐漸增加劑量至0.4U/min。 垂體后葉素對(duì)體循環(huán)的副作用 聯(lián)合硝酸甘油10－50ug/min v gtt 減少加壓素副作用，提高止血率和耐受性。 三甘氨?；嚢彼峒訅核馗弊饔眯。缽男院?，可降低病死率。,第八十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,生長(zhǎng)抑素（somatostatin）及其類似物 施他寧—人工合成的環(huán)狀14肽生長(zhǎng)抑素 奧曲肽—人工合成的環(huán)狀8肽生長(zhǎng)抑素 該類藥物有減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用。主要用于治療食管胃底靜脈曲張破裂(p242。li232。)所致的出血，療效優(yōu)于血管加壓素，且副作用少見(jiàn)。,第九十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,施他寧（十四肽）可抑制促胃液素和胃酸、胃蛋白酶的分泌，并可明顯減少(jiǎnshǎo)內(nèi)臟器官的血流量，而不引起循環(huán)動(dòng)脈壓的變化，從而降低門脈壓，用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血。用法為首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注，,第九十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,施他寧半衰期較短，約13分鐘，應(yīng)注意滴注過(guò)程中不能中斷，若中斷超過(guò)５分鐘，應(yīng)重新注射(zh249。sh232。)首劑。 奧曲肽（八肽）半衰期較長(zhǎng)，約7090分鐘，用法為首劑100μg靜脈緩注，繼以2550μg/h持續(xù)靜脈滴注。,第九十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,●抗生素在曲張靜脈出血中的應(yīng)用。約20%伴有上胃腸道出血的肝硬化患者在入院(r249。 yu224。n)48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌感染，2周內(nèi)增至3566%。再出血率、出血控制率和治療后果與細(xì)菌感染有密切關(guān)系?？股貙?duì)預(yù)防院內(nèi)感染、菌血癥和自發(fā)性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要預(yù)防性抗生素治療?？股氐倪x擇因地而宜，大多數(shù)應(yīng)用氧氟沙星1克/天。,第九十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,三腔雙囊管的應(yīng)用(y236。ngy242。ng),第九十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,氣囊(q236。n225。ng)壓迫止血,治 療,三腔二囊管,食管(sh237。guǎn)囊 (35~45mmHg),胃囊 ((50~70mmHg),優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高 但對(duì)門脈高壓的胃孤立靜脈瘤破裂、門脈高壓性胃病、 合并潰瘍出血無(wú)效。,不推薦作為首選治療措施,第九十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,內(nèi)鏡治療 硬化劑注射(EIS) 皮圈套扎(EVL) 硬化劑注射+皮圈套扎 組織(zǔzhī)粘合劑 金屬夾止血法,內(nèi) 鏡 治 療,優(yōu)點(diǎn): 止血確實(shí) 可有效防止早期再出血 是治療(zh236。li225。o)食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄(xi225。zhǎi)、栓塞等,時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,第九十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,2,第九十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,曲張靜脈出血(chū xiě)處理的流程圖,第九十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) 用于（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）食管胃底靜脈曲張(j236。ngm224。iqūzhāng)破裂出血,1988年Richter首先報(bào)告在X線監(jiān)視下經(jīng)頸靜脈插入導(dǎo)管，于肝內(nèi)與門靜脈形成通路，繼而植入金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，從而降低門靜脈壓，減少或消除食管胃底靜脈曲張破裂出血。其適應(yīng)證主要為胃底靜脈曲張破裂大量出血保守治療效果不佳且不能進(jìn)行(j236。nx237。ng)外科手術(shù)者或準(zhǔn)備作肝移植者。術(shù)后肝性腦病的發(fā)生及分流道狹窄或再閉塞為其主要缺點(diǎn)。,第九十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,第一百頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,急診內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 食管(sh237。guǎn)胃底靜脈曲張破裂出血,1.術(shù)式：斷流術(shù)、分流術(shù)、脾切術(shù)，肝移植 2.意義： 3.適應(yīng)癥 斷流術(shù)、脾切術(shù)Child分級(jí) B級(jí)以上，分流術(shù)要求更高，A級(jí)，C級(jí)只能做肝移植，肝移植主要應(yīng)用于肝硬化。 4. 療效：一般手術(shù)(shǒush249。)平均5年，肝移植：2003年至2006年，4979名接受肝移植的患者中有84%患者邁過(guò)了一年生存率的及格線。肝移植后三年生存率已經(jīng)從37%升至75%左右。60％病人10年以上。,第一百零一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,謝謝(xi232。 xie)!,第一百零二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),急性上消化道大出血的急救。（5）全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患。1.不明原因的顯性出血,病人有黑便或血便。局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。雖積極補(bǔ)液且已輸入了3個(gè)單位的紅細(xì)胞，未能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（如仍處在低血容量(r243。ngli224。ng)狀態(tài)）。奧曲肽—人工合成的環(huán)狀8肽生長(zhǎng)抑素。謝謝,第一百零三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,