【正文】 級(jí) Forrest 分級(jí)潰瘍病變 再出血概率(%) Ⅰa 噴射(pēnsh232。,第十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 yu224。,內(nèi)鏡檢查(jiǎnch225。,病因診斷的方法： 1.內(nèi)鏡 2.血管造影 3.核素掃描(sǎomi225。,出血已減少、減慢(jiǎn m224。x249。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。 4．Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高。 2．胃管抽出物有較多新鮮血。,1．反覆(fǎn f249。 因?yàn)橐淮纬鲅螅t蛋白的下降有一定過(guò)程： ?出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達(dá)1周 ?出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達(dá)2周。ndu224。ng)危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng),總分8 高死亡率,第十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。n)潛血陽(yáng)性 出血量50ml100ml: 肉眼黑便 出血量 400ml500ml: 無(wú)明顯全身癥狀 出血量＞400ml500ml:可有全身癥狀（頭昏、心悸、乏力） 出血量＞8001000ml:周圍循環(huán)衰竭 （癥狀: 出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿體征： P or HR、Bp、 意識(shí)、四肢皮溫）,第十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,出血(chū xiě)嚴(yán)重程度的估計(jì),出血量＞５ml10ml: 大便(d224。d249。nzh242。,第八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。)，無(wú)嘔血，黑便。OB＋（慢性出血）。 有嘔血和黑便的患者的出血一般重于單純黑便患者(C級(jí)),急性與慢性出血。 （排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、 食物、飲料或藥物） ●黑糞是指排出柏油樣大便（成形或不成形）。,●嘔血是指嘔吐鮮紅色血液。nhu225。,診 斷 思 路,是上消化道出血(chū xiě)嗎?,出了多少(duōshǎo)血?,出血(chū xiě)停止了嗎?,什么原因引起的出血? （是哪一類？哪一種?）,嚴(yán)重嗎？,有并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病嗎？,第六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。x236。ng)非靜脈曲張性上消化道出血的診治指南(草案) 》 中華內(nèi)科雜志編輯部 中華內(nèi)科雜志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2005 Vol.44 No.1,第四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。)(草案)》 中華內(nèi)科雜志編輯部 中華內(nèi)科雜志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2006 Vol.45 No.6,● 《急性(j237。,● 《食管胃靜脈曲張出血的診治建議(ji224。46(Suppl 3):iii1iii15 ( June ) ● Palmer KR. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrage: guidelines. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.Gut, 2002。nxi224。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位［１］,第二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。,【定義】急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括(bāoku242。急性上消化道大出血的急救 蘇州市立醫(yī)院(yīyu224。n)東區(qū) 毛果偉,第一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。)食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。上消化道大出血一般指短期內(nèi)出血量在1000ml，占血容量的20％。,文獻(xiàn)(w233。n)來(lái)源： ●R Jalan , P C Hayes UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients Department of Internal Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW, UK Gut 2000。51(suppl Ⅳ) : iv1iv6,第三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。ny236。x236。,急性(j237。ng)非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)《中華消化雜志》編委會(huì)《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì)（2009年 杭州） 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008，杭州） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì) 急性上消化道急診診治專家共識(shí) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) 《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)》2010年4月第30卷第4期,第五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,上消化道出血(chū xiě)的確立－－是上消化道出血嗎?,典型臨床表現(xiàn)： 嘔血和黑糞或血便,以及失血性周圍循環(huán)(xn)衰竭,第七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 ●嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)是指嘔吐變性的黑色血液。 ●便血是指經(jīng)直腸排出紅色血液，常是由于下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。 ●無(wú)癥狀或頭暈、乏力。 ●頭昏或循環(huán)衰竭(shuāiji233。排除感染、過(guò)敏、心原性、神經(jīng)源休克；又排除其它內(nèi)出血的病因，應(yīng)考慮消化道出血，方法－肛門指征。,嚴(yán)重(y225。ng)程度和預(yù)后的評(píng)估,失血量、速度(s249。)和有無(wú)循環(huán)衰竭 有無(wú)繼續(xù)出血的表現(xiàn) 病因 年齡 伴隨疾病 內(nèi)鏡表現(xiàn),第九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。bi224。,表1 因急性消化道出血入院患者的 Rockall再出血和死亡(sǐw225。,［判斷(p224。n)是否繼續(xù)出血］ 臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來(lái)判斷出血是否繼續(xù)。,第十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。)嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。 3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定Bp和HR，一般狀況未見(jiàn)改善(自覺(jué)癥狀、精神等)；或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，CVP仍在下降。 5．腸鳴音活躍。,繼續(xù)(j236。)出血的表現(xiàn),第十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。n)甚至停止的表現(xiàn)： 如果病人自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn) 能安穩(wěn)入睡而無(wú)冷汗及煩躁不安 脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降,第十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。o)（99锝 ECT掃描） 4.GI與全消化道鋇透 5.吞線試驗(yàn),第十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。)意義和時(shí)機(jī),診斷作用：90－95％病因，再出血的判斷 治療： 對(duì)于出血量相對(duì)小的患者最理想的是在入院(r249。n)后次晨 對(duì)于持續(xù)大出血患者是急診性 急診內(nèi)鏡患者需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持，重度出血患者在內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)放置氣管內(nèi)插管以防發(fā)生吸入性肺炎。,2,第十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。)樣出血 55 Ⅰb 活動(dòng)性滲血 55 Ⅱa 血管顯露 43 Ⅱb 附著血凝塊 22 Ⅱc 黑色基底 10 Ⅲ 基底潔凈 5,第十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。s Lesion Forrest Ia,2,恒徑動(dòng)脈 先天性發(fā)育異常孤立性數(shù)毫米至10毫米，圓形或橢圓形糜爛或淺表潰瘍，中央(zhōngyāng)可見(jiàn)小動(dòng)脈搏動(dòng)性噴血，粘膜上顯露一條血管附有凝血塊，周圍未見(jiàn)潰瘍。內(nèi)鏡下表現(xiàn)間接證據(jù)：血痂附著于粘膜表面，周邊滲血，或胃腔、十二指腸球部充滿新鮮血，波動(dòng)感與脈搏一致。,內(nèi)鏡檢查后的處理 上消化道大出血患者在內(nèi)鏡檢查后必須密切監(jiān)護(hù)和連續(xù)觀察血壓、脈搏和尿量。ngy224。內(nèi)鏡檢查不管是否同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡治療在46小時(shí)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可以飲水和進(jìn)食清淡食物，無(wú)數(shù)據(jù)支持這些患者需要延長(zhǎng)禁食時(shí)間。在一些患者中，大量再出血是不作重復(fù)內(nèi)鏡檢查而予手術(shù)治療指證，但在多數(shù)患者重復(fù)內(nèi)鏡檢查以證實(shí)再出血是明智的(C級(jí))?；顒?dòng)性出血患者作準(zhǔn)確注射和熱治療有時(shí)十分困難，只能作次最佳治療。目前，不建議所有患者在初次內(nèi)鏡治療后常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。,病因 （1）炎癥潰瘍性疾患：急性糜爛性出血性食管炎或胃炎、胃潰瘍、十二指腸(sh237。rzhǐch225。 （2）機(jī)械性疾患：食管裂孔疝、食管賁門粘膜撕裂綜合征（MalloryWeiss)及膽管出血。,第