【正文】 、一過性腦缺血、不隨意運動、心因性發(fā)作、發(fā)作性睡病、猝倒癥，偏頭痛及發(fā)作性精神病癥，如癔癥性狀態(tài)、沖動以及小兒的屏氣，各種類型的睡眠障礙等。 這些鑒別診斷都要靠詳細的病史(b236。nɡ shǐ)，尤其常常需要有見證人的描述和補充。 一般說來，在詢問病史時要注意到如何開始發(fā)生、發(fā)生的過程、意識狀態(tài)的變化與發(fā)生期間伴隨病癥的出現(xiàn)、結(jié)束的狀況、患者在發(fā)生前以及發(fā)生后的感受、是否有傷害行為等。 當確定是癲癇發(fā)作時，便需要判定是哪一種類型的癲癇發(fā)作，還必須再確定患者是否有第二種、第三種發(fā)作類型，有些患者可能同時有癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作。,第四十五頁，共五十五頁。,四、癲癇(diānxi225。n)性精神障礙的診斷,癲癇性精神障礙的診斷要符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標準，建立在已經(jīng)明確癲癇診斷的根底上進行。精神障礙的發(fā)生與病程、癲癇相關(guān)。 1．需要注意區(qū)分單純的精神障礙的表現(xiàn)與癲癇發(fā)作的表現(xiàn) 一局部精神障礙患者的臨床表現(xiàn)也會呈現(xiàn)發(fā)作性，如癔癥、驚恐發(fā)作等。 2．需要明確精神病癥與發(fā)作的關(guān)系 如果是在癲癇發(fā)作時出現(xiàn)的精神病癥，可以考慮發(fā)作期的精神病癥；如果癲癇發(fā)作后短時間內(nèi)出現(xiàn)的精神病癥，那可考慮“發(fā)作后精神障礙〞的診斷；發(fā)作間歇期的精神障礙往往(wǎngwǎng)為遷延性。如果是病程較長的癲癇患者，在癲癇發(fā)作得到控制后出現(xiàn)精神病癥，可以考慮“替代性精神障礙〞。,第四十六頁，共五十五頁。,第七節(jié)癲癇(diānxi225。n)性精神障礙危險性評估,六級危險性評估： 0級：無符合以下1－5級中的任何行為。 1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。 3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。 4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。 5級：持管制性危險武器(wǔq236。)的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。,第四十七頁，共五十五頁。,第八節(jié) 治 療,對于癲癇患者的精神障礙的治療，不但需要從精神治療方面，并且還要從積極控制癲癇發(fā)作頻度方面進行努力。 一、癲癇的藥物治療 大多數(shù)癲癇的預后是好的。 一組癲癇患者經(jīng)20年的長期隨訪，有70％—80％的發(fā)作可在最初的5年內(nèi)緩解，其中50％可完全停藥。一般來說，對僅有一次發(fā)作的患者可以(kěyǐ)暫不予治療。 (一)選擇藥物 癲癇的藥物治療有其一般選藥用藥原那么，主要是： ①根據(jù)發(fā)作的類型選藥； ②根據(jù)癲癇綜合征選藥； ③根據(jù)特殊的病因進行治療。 一般說來， 1.局部性發(fā)作和局部性癲癇,病癥性癲癇首選卡馬西平， 2.全面性發(fā)作和全面性癲癇,特發(fā)性癲癇首選丙戊酸鈉，,第四十八頁，共五十五頁。,(二)選擇用量 藥物的劑量在兒童按千克體重計算，成人按一般常用劑量。 選擇藥物用量的原那么為能夠 控制發(fā)作的最低劑量。開始階段以半量或1／3量用一周，如無特殊副作用即可加至足量。 要根據(jù)藥物半衰期的長短來判斷抗癲癇藥物到達穩(wěn)態(tài)濃度所需要(xūy224。o)的時間，再配合抗癲癇藥物血中濃度的監(jiān)測，以決定藥物的最正確用量。 (三)選擇配伍大多數(shù)患者(約80％)單藥治療即可奏效。因此，對于初診的癲癇患者提倡使用單一藥物治療，,第四十九頁，共五十五頁。,不能控制發(fā)作者可考慮選擇聯(lián)合用藥，抗癲癇藥物聯(lián)合用藥的一個嚴重的問題就是藥物的相互作用；加用第三種藥物出現(xiàn)療效的幾率(jī lǜ)很小。 (四)增減藥物 增藥可適當快，減藥一定要慢。增減藥物必須逐一進行。 關(guān)于停藥的時間，各國學者有不同的掌握標準，但一般的原那么為： ①至少在兩年之內(nèi)臨床無發(fā)作； ②腦電圖恢復正常才能逐漸減藥與停藥。 減藥停藥的過程仍應盡量緩慢、謹慎，有些患者減藥至完全停藥甚至需要經(jīng)歷一年以上的時間。,第五十頁，共五十五頁。,三、發(fā)作(fāzu242。)間歇期精神障礙的治療,(一)抗癲癇藥物的作用： 某些抗癲癇藥物，同時對情緒有穩(wěn)定作用，例如卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪可能是具有一定的抗躁狂和抗抑郁作用，并且卡馬西平聯(lián)合丙戊酸鈉能夠改善攻擊性行為和人格障礙。 如果患者表現(xiàn)為嚴重的情感障礙，如抑郁、妄想、焦慮等，可在抗癲癇藥物的根底上加用相應(xiāngyīng)的藥物(如抗抑郁藥、抗焦慮藥)，以幫助患者度過危險期。 某些抗癲癇藥物能夠引起精神障礙，例如苯巴比妥等，在存在精神障礙的患者中，應盡量減少或者防止使用此類藥物。,第五十一頁，共五十五頁。,(二)抗精神障礙的藥物(y224。ow249。),對癲癇發(fā)作已終止或發(fā)作頻度已減少的精神障礙患者伴發(fā)偏執(zhí)狀態(tài)及精神分裂癥樣精神病的治療，在應用抗癲癇藥物治療的同時，要注意某些抗精神病藥物，如吩噻嗪類藥物可降低驚厥閾，以致可誘發(fā)(y242。ufā)癲癇發(fā)作。由于發(fā)作間期精神障礙患者的預后與其癲癇發(fā)作的頻度有關(guān)，如發(fā)作頻度增加或未能有效控制，那么可影響其精神障礙的好轉(zhuǎn)。 一般來說，氟哌啶醇很少會誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此使用這類抗精神病藥物是比較適宜的。長效劑如氟奮乃靜癸酸酯或三氟噻噸癸酸酯可作為維持療法的藥物。這種長效劑不會影響控制癲癇發(fā)作藥物的作用。 近代有關(guān)抗精神病藥物與抗癲癇藥物發(fā)生相互作用的報道很少。在治療過程中應密切觀察藥物的副作用，并囑咐患者不要擅自減藥或停藥。,第五十二頁，共五十五頁。,三環(huán)類抗抑郁藥物也可應用，但如應用容易引起(yǐnqǐ)癲癇發(fā)作的藥物，必須同時并用抗癲癇藥物以有效地控制癲癇發(fā)作。 關(guān)于癲癇患者使用電休克治療的問題，目前意見尚不一致。有人認為電休克治療對有明顯情緒障礙和幻覺妄想的癲癇患者特別有效，對嚴重抑郁狀態(tài)的患者也可使用這種療法。 最難治療的是病理性贅述、粘滯性人格障礙。對大多數(shù)抗癲癇藥物和精神調(diào)節(jié)藥物反響欠佳，進行行為療法及自知力訓練療法的效果也有限。 同時應用抗癲癇藥物治療和抗精神治療會產(chǎn)生相互作用 與傳統(tǒng)的抗癲癇藥物相比，新的抗癲癇藥物與精神藥物的相互作用更少。 四、心理治療,第五十三頁，共五十五頁。,謝謝(xi232。 xie)大家！,第五十四頁，共五十五頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),癲癇伴發(fā)精神障礙的診斷和治療。癲癇的臨床表現(xiàn)非常復雜，目前國內(nèi)外最為常用的分類法是癲癇發(fā)作(fāzu242。)的分類(1981)及癲癇和癲癇綜合征的分類(1989)，本章做簡要介紹。包括公眾對于癲癇患者的態(tài)度以及教育狀態(tài)、工作狀態(tài)和婚姻狀態(tài)等的認識。癲癇發(fā)作(fāzu242。)后的朦朧狀態(tài)常發(fā)生于全身強直—陣攣性發(fā)作(fāzu242。)及局部性癲癇發(fā)作(fāzu242。)后，尤其是全身強直陣攣發(fā)作(fāzu242。)持續(xù)狀態(tài)后。③癲癇綜合征的分類診斷：能不能診斷為癲癇，并區(qū)分是哪一種類型的癲癇綜合征,第五十五頁，共五十五