【正文】 結(jié)合形成全抗原。在特異性IgG作用下促使血小板分泌ADP和TXA2，并使血小板聚集和消耗。,第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。,３、亦有學(xué)者認(rèn)為肝素激活非循環(huán)的血小板，釋放PF4。PF4與血管內(nèi)皮緊密結(jié)合，促使血小板聚集而導(dǎo)致血栓(xu232。shuān)形成。 ４、肝素誘發(fā)的血小板減少與肝素的分子量有關(guān)，分子量低的肝素影響較輕。牛肺肝素的分子量比豬腸粘膜肝素的分子量大，誘發(fā)血小板減少亦較明顯。肝素誘發(fā)血小板減少的診斷問(wèn)題尚有待實(shí)驗(yàn)室重點(diǎn)研究。血小板聚集試驗(yàn)和釋放試驗(yàn)有一定的特異性。應(yīng)用肝素后的ＡPTT異常亦有一定的診斷價(jià)值。有學(xué)者提出應(yīng)用肝素后的纖維蛋白原小于2g/L。纖維蛋白降解產(chǎn)物大于1103g/L，可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。,第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。,〔二〕ＩＣＵ病人ＣＲＲＴ時(shí)常用藥物劑量調(diào)整 血液凈化(j236。nghu224。)改變了患者體內(nèi)藥物代謝情況，尤其在危重患者中，如未能及時(shí)考慮此因素，調(diào)整用藥方案，后果可能不堪設(shè)想。 １、從以下三方面評(píng)估血液凈化患者的藥動(dòng)學(xué)。 １.１藥物性質(zhì) 〔１〕腎臟在藥物去除中所占比重：藥物在機(jī)體中的總體去除率是機(jī)體各器官系統(tǒng)去除藥物能力的總和,包括肝臟、腎臟、以及其他代謝途徑。如果藥物主要通過(guò)腎臟去除，那么CRRT也通常可去除局部，當(dāng)體外去除/總體去除≥25～30％，就需要藥物劑量調(diào)整。,第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。,〔２〕蛋白結(jié)合率：游離的藥物具有生物活性并可以被濾過(guò)去除，血漿蛋白結(jié)合率高的藥物那么〔如洋地黃毒甙、華法林等〕很難被CRRT去除。蛋白結(jié)合率可被多種因素影響，理論數(shù)值可能與實(shí)際情況有一定差異(chāy236。) 〔３〕分子量：小分子易以彌散方式通過(guò)透析膜孔，藥物去除與分子大小成反比，大分子常以對(duì)流通過(guò)，除非其分子量超過(guò)膜孔大小，否那么去除與超濾率相關(guān)。多數(shù)藥物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。高通量膜及延長(zhǎng)透析時(shí)間可改善較大分子去除。,第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。,〔４〕分布容積〔Vd〕：代表藥物在體內(nèi)組織分布的廣泛(guǎngf224。n)程度。Vd高代表藥物組織結(jié)合率高，去除率就低。重癥患者Vd可和理論值有很大差異，而且存在個(gè)體間差異。藥物Vd≤1L/kg易去除，≥2L/kg難以去除。高流量IHD可將較高Vd的藥物迅速?gòu)难獫{中去除，降低血藥濃度，但是一次透析去除只是體內(nèi)藥物一小局部，在兩次透析之間，血藥濃度會(huì)迅速上升。CRRT持續(xù)緩慢地去除高Vd藥物，此過(guò)程中藥物可從組織到血漿進(jìn)行重分布，其在血漿濃度的改變很小。,第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)。,〔５〕藥物電荷：濾過(guò)膜常吸附陰離子，帶負(fù)電荷，帶正電荷的藥物濾過(guò)減少，而帶負(fù)電荷的藥物濾過(guò)率增加(zēngjiā)。 〔６〕藥物篩選系數(shù)：指濾出液的藥物濃度/血漿藥物濃度，用于評(píng)價(jià)血漿中未結(jié)合的藥物百分?jǐn)?shù)，主要與蛋白結(jié)合率相關(guān)。篩選系數(shù)越接近1，表示藥物可通過(guò)膜幾乎完全濾出。 １.２凈化方式及濾過(guò)器,第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。,〔１〕血液凈化原理包括三種方式：彌散，對(duì)流和吸附。彌散是最根本的透析方式，彌散對(duì)去除小分子溶質(zhì)比較有效，而中大分子主要通過(guò)對(duì)流去除。CRRT中，超濾率決定(ju233。d236。ng)了溶質(zhì)去除率。和膜兩邊溶質(zhì)的濃度無(wú)關(guān)，僅和膜孔徑的大小有關(guān)。吸附能增加血漿中溶質(zhì)去除，不同的濾器其吸附的能力不同。但吸附有一個(gè)飽和過(guò)程，它對(duì)藥物去除的多少取決于更換濾器的頻率。通常濾器使用18~24小時(shí)就沒(méi)什么吸附作用了。,第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。,〔２〕濾過(guò)器的選擇：包括膜的孔徑、超濾系數(shù)、外表積是影響藥物去除的幾個(gè)主要因素之一。超濾系數(shù)高及孔徑大的膜可通過(guò)對(duì)流方式去除更多分子量較大的藥物。 １.３患者自身情況 多種因素可改變血漿蛋白結(jié)合率，如PH，肝素治療，高膽紅素血癥，游離(y243。ul237。)脂肪酸濃度，低蛋白血癥，尿毒癥代謝產(chǎn)物等均可影響蛋白結(jié)合率。不同的疾病也會(huì)改變藥物的Vd、篩選系數(shù)、超濾率等。 ２、藥物去除的計(jì)算及藥物劑量評(píng)估,第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。,在后稀釋法行血濾時(shí)，藥物以對(duì)流去除為主。藥物去除率＝超濾率〔1－蛋白(d224。nb225。i)結(jié)合率〕；前稀釋法行血濾時(shí)，藥物去除率=超濾率〔1－蛋白(d224。nb225。i)結(jié)合率〕血流量/〔血流量＋置換液量〕；須補(bǔ)充藥物的劑量＝差異濃度〔需到達(dá)藥物濃度－實(shí)測(cè)濃度〕Vd體重，此法需實(shí)際測(cè)定藥物濃度。實(shí)際臨床工作中，建議在CRRT治療時(shí)，對(duì)于如何調(diào)整藥物劑量，盡量利用能夠查詢到的參考信息。如George RA等著“透析患者的藥物劑量〞 中有許多藥物的正常藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，并對(duì)CVVH提出劑量調(diào)整建議。在此建議中利用GFR作為參考依據(jù)，把CRRT看作是GFR10～50ml/min時(shí)腎臟對(duì)藥物的去除，但對(duì)急性重癥患者可能存在一定誤差。下表為腎臟科常用藥物的藥代參數(shù)及行HD和CRRT時(shí)調(diào)整情況〔參考自George RA等著Drug dosing in dialysis patients〕。,第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。,第六十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。,第六十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。,〔三〕CBP和IHD在ＩＣＵ中應(yīng)用的趨勢(shì) 正是由于重癥ARF、MODS和ARDS、SIRS心衰等重癥患者不能耐受IHD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，而促使人們研究新的療法(CBP)來(lái)取代IHD，目前，人們均認(rèn)同CBP在用于重癥患者治療中，更平安，耐受性更好，特別是在IHD的治療中易出現(xiàn)低血壓和心血管功能不穩(wěn)定(wěnd236。ng)的患者，更適合選用CBP治療。 CRRT與IHD治療比照方下表:,第六十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。,第六十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。,〔四〕ＣＲＲＴ過(guò)程中的尿量減少 在排除原發(fā)病的前提下，目前主要考慮的可能是液體分流，腎臟灌注減少所致。 〔五〕停機(jī)后如何保證置管通暢 停機(jī)后靜脈置管不通暢主要見(jiàn)于血栓形成或管尖貼壁?？稍囆谐槿?ml封管液〔肝素稀釋液50～100u/ml〕將針頭斜面進(jìn)入肝素帽均勻推注。此方法優(yōu)于常用(ch225。nɡ y242。nɡ)的正壓封管，即將針頭2/3進(jìn)入肝素帽內(nèi)推注2ml，再將剩下的1ml邊推邊退。,第六十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。,,第七十頁(yè)，共七十一頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),血液凈化技術(shù)在ICU中的應(yīng)用。多發(fā)生在透析3～4小時(shí)，可長(zhǎng)達(dá)18小時(shí)。置換液的電解質(zhì)原那么上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基成分。重癥患者(hu224。nzhě)Vd可和理論值有很大差異，而且存在個(gè)體間差異?！菜摹常茫遥遥赃^(guò)程中的尿量減少。停機(jī)后靜脈置管不通暢主要見(jiàn)于血栓形成或管尖貼壁,第七十一頁(yè)，共七十一