【正文】 意點(diǎn),此型酸堿失衡分為AG升高型及AG正常型。 AG升高型：此型臨床上常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸，而不適當(dāng)補(bǔ)堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復(fù)合為高AG代酸并代堿。計(jì)算AG和潛在HCO3是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時(shí)pH 、PaCO2 和HCO3 雖然均大致正常，但不能認(rèn)為此時(shí)的糖尿病酮癥酸中毒已糾正。因?yàn)閴A性藥物只能糾正pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。 AG正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識(shí)別(sh237。bi233。)，在很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時(shí)存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。,第七十五頁(yè)，共九十頁(yè)。,舉例(jǔ l236。)十八： pH 7.3PaCO2 70 mmHg、 HCO3 36 mmol/L、K+ 5.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl 80mmol/L,第七十六頁(yè)，共九十頁(yè)。,判 斷 方 法,PaCO2 70 mmHg ＞ 40mmHg, HCO3 36 mmol/L ＞ 24mmol/L, pH 7.33 ＜ 7.40，示呼酸。按呼酸預(yù)計(jì)代償公式(gōngsh236。)計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3 在28.9240.08mmol/L， AG=140〔36+80〕=24mmol/L ＞ 16mmol/L ，示高AG代酸。 潛在 HCO3 =實(shí)測(cè)HCO3 + △ AG=36+〔2416〕=44mmol/L， 44mmol/L ＞40.08mmol/L，提示代堿。 結(jié)論：呼酸+代堿+高AG代酸〔呼酸型TABD〕,第七十七頁(yè)，共九十頁(yè)。,舉例(jǔ l236。)十九： pH 7.6PaCO2 30 mmHg、 HCO3 29 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl 90mmol/L,第七十八頁(yè)，共九十頁(yè)。,判 斷 方 法,PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,而HCO3 29 mmol/L ＞ 24mmol/L,符合(fh233。)PaCO2 伴有HCO3升高，提示呼堿并代堿。 AG=140〔29+90〕=21mmol/L，示高AG代酸。 結(jié)論：呼堿+代堿+高AG代酸〔呼堿型TABD〕,第七十九頁(yè)，共九十頁(yè)。,舉例(jǔ l236。)二十： pH 7.5PaCO2 28 mmHg、 HCO3 22 mmol/L、K+ 4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl 96mmol/L,第八十頁(yè)，共九十頁(yè)。,判 斷 方 法,PaCO2 28 mmHg ＜ 40mmHg，可能為呼堿，而HCO3 22 mmol/L ＜ 24mmol/L，可能為代酸，但pH 7.52 ＞ 7.40，提示可能為呼堿。 AG=140〔22+96〕=22mmol/L ＞ 16mmol/L ，示高AG代酸。 潛在(qi225。nz224。i) HCO3 =實(shí)測(cè)HCO3 + △ AG=22+〔2216〕=28mmol/L， 28mmol/L ＞27mmol/L，提示代堿。 結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿〔呼酸型TABD〕,第八十一頁(yè)，共九十頁(yè)。,TABD臨床(l237。n chu225。nɡ)注意點(diǎn),TABD的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3 。其判斷步驟可分為以下三步。 首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用(xuǎny242。ng)呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式，計(jì)算HCO3 代償范圍； 計(jì)算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸； 應(yīng)用潛在HCO3 判斷代堿，即將潛在HCO3與呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得HCO3代償范圍相比。,第八十二頁(yè)，共九十頁(yè)。,混合性酸堿失衡(shī h233。nɡ)的處理,積極地治療原發(fā)疾?。涸谖Ｖ夭∪司戎沃幸欢ㄒe極治療原發(fā)疾病同時(shí)兼顧混合性酸堿失衡的處理，特別是要注意維護(hù)肺臟(f232。iz224。ng)、腎臟等重要的酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能。 同時(shí)糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡：混合性酸堿失衡是同時(shí)存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡，因此在處理時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧，針對(duì)不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施。例如伴有呼酸的混合性酸堿失衡應(yīng)注意盡快通暢氣道，將潴留的二氧化碳排出，只要PaCO2 下降了，pH值隨之趨向正常。,第八十三頁(yè)，共九十頁(yè)。,混合性酸堿失衡(shī h233。nɡ)的處理,維持pH值在相對(duì)正常范圍，不宜補(bǔ)過(guò)多的酸性或堿性藥物(y224。ow249。)：混合性酸堿失衡病人只要pH在相對(duì)正常范圍，僅需積極治療原發(fā)病，不必補(bǔ)充堿性或酸性藥物(y224。ow249。)。只有以下兩種情況，可適當(dāng)補(bǔ)充堿性或酸性藥物(y224。ow249。)。,第八十四頁(yè)，共九十頁(yè)。,混合性酸堿失衡(shī h233。nɡ)的處理,補(bǔ)充堿性藥物的原那么：當(dāng)pH ＜ 7.20時(shí)，可在積極治療原發(fā)病同時(shí)(t243。ngsh237。)適當(dāng)補(bǔ)一些堿性藥物，特別是混合性代酸時(shí)，高AG代酸和高氯性代酸復(fù)合，補(bǔ)堿量可適當(dāng)多一些，每次宜補(bǔ)5%碳酸氫鈉150250ml；而呼酸并代酸時(shí)，補(bǔ)堿量可酌情少一些，每次補(bǔ)5%碳酸氫鈉80100ml為宜。最好在動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)下，酌情調(diào)整補(bǔ)堿量。,第八十五頁(yè)，共九十頁(yè)。,混合性酸堿失衡(shī h233。nɡ)的處理,補(bǔ)充酸性藥物的原那么：一般情況下，混合性酸堿失衡不必補(bǔ)充酸性藥物，即使是pH升高較為明顯的呼堿合并代堿。但應(yīng)注意(zh249。 y236。)以下三點(diǎn)。 ① 對(duì)合并呼堿的混合性酸堿失衡中的呼堿不須特殊處理，只要原發(fā)病糾正，呼堿自然好轉(zhuǎn)。 ② 對(duì)混合性酸堿失衡中代堿處理應(yīng)以預(yù)防為主，因?yàn)榇鷫A絕大局部為醫(yī)源性的，包括慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素，注意補(bǔ)鉀。 ③ 對(duì)于嚴(yán)重堿血癥的混合性酸堿失衡，常見(jiàn)于呼堿并代堿，應(yīng)盡快將堿性pH降下來(lái)，可適當(dāng)補(bǔ)充鹽酸精氨酸。因?yàn)閲?yán)重堿血癥可引起病人直接致死。每10 g 鹽酸精氨酸可補(bǔ)充Cl及H+各1mmol/ L 。,第八十六頁(yè)，共九十頁(yè)。,混合性酸堿失衡(shī h233。nɡ)的處理,同時(shí)兼顧糾正電解質(zhì)紊亂：混合性酸堿失衡常同時(shí)存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，其中HCO3 和Cl變化與二氧化碳變化有關(guān)(yǒuguān)，不需特殊處理。臨床上要重視對(duì)低鉀、低鈉的糾正。對(duì)于低鈉血癥，關(guān)鍵是注意預(yù)防。要牢記低鉀堿中毒和堿中毒并低鉀。每日尿量在500ml以上，可常規(guī)補(bǔ)鉀，每日尿量在500ml以下，要停止補(bǔ)鉀。牢記，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，多尿多補(bǔ)，少尿少補(bǔ)，無(wú)尿不補(bǔ)的原那么。,第八十七頁(yè)，共九十頁(yè)。,混合性酸堿失衡(shī h233。nɡ)的處理,注意糾正低氧血癥：危重病人并發(fā)混合性酸堿失衡時(shí)，常存在低氧血癥，特別是伴有呼吸性酸堿失衡的病人，?？纱嬖趪?yán)重的低氧血癥。缺氧不僅可引起乳酸性酸中毒，更為重要的是加重腎臟、心臟、肝臟、肺臟等重要臟器(zānɡ q236。)的損害。因此對(duì)于伴有低氧血癥的混合性酸堿失衡救治中常規(guī)氧療，糾正其低氧血癥。,第八十八頁(yè)，共九十頁(yè)。,謝 謝,第八十九頁(yè)，共九十頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),動(dòng)脈血?dú)夥治觥?2)新的混合性酸堿失衡類型(l232。ix237。ng) ●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl性代酸) ●代堿并代酸 包括代堿并高AG代酸 代堿并高Cl性代酸 ●三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡,第九十頁(yè)，共九十頁(yè)。