【正文】 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。 學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。第五篇：護理不良事件原因分析及整改措施護理不良事件原因分析及整改措施時間： 地點：消化內(nèi)科學(xué)習(xí)室主持人： 何翠玲參加人員：不良事件經(jīng)過：患者15:30在B超室等候檢查時發(fā)現(xiàn)自己靜脈點滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報告B超室護士，即電話通知我科護士前往處理。經(jīng)核實，是護士錯把1345床陳群英的藥水（%NS100ml+西咪替丁2ml）接給了她，馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。不良事件處理：馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。討論分析問題：？主要問題出現(xiàn)在哪里？?韋愛娟：年輕護士沒有認真執(zhí)行三查七對，工作責(zé)任心不強，對病人不負責(zé)任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。盧麗霞:①護士因素：查對制度落實不到位，未雙人查對，未反問式查對，習(xí)慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達到預(yù)期配置；③病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護士執(zhí)行嚴格查對，護士重視不夠。整改措施：①嚴格執(zhí)行查對制度，落實對患者的身份識別，核對的方式采用詢問式。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應(yīng)等；②加強護士安全教育與培訓(xùn)，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。李敏：未執(zhí)行三查七對，未查對床頭牌、手碗帶，做事情過于自信，憑感覺。劉燕玲：原因分析：未嚴格執(zhí)行”三查七對“制度，只與患者進行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。整改措施：“三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認真負責(zé)，忙而不亂。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時請教、匯報。，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。梁晨：加強護理差錯事故分析。護士長應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時要重點介紹本科室常見的護理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護士想辦法如何避免犯錯。李志群：護士接液體時，要認真落實三查七對工作，不是口頭上的喊口號，接上以前，要讓病人或者家屬看過瓶簽上的名字，無誤后方可接上，并告知藥物的作用，送檢員送病人外出前，應(yīng)核對病人的所有信息，包括手腕帶及輸液液體上的信息，無誤后方可送出。何文杏:原因在于①未嚴格按照流程、未嚴格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認患者后操作也未查對。②責(zé)任心不夠強③對患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓(xùn)，思想不夠重視。曾瑤瑤：時刻強調(diào)查對制度。工作過程中，要不斷提醒護士們注意無菌操作原則、三差八對原則、雙人核對原則，即便工作再忙碌，也要嚴格遵守這些原則，護長要適時提醒各位護士，強化安全意識，杜絕各種差錯事故發(fā)生，即是保護自己，也是保護患者。黃敏：護士未做好查對制度；護士責(zé)任心不強；護士執(zhí)行醫(yī)囑不準確，未能按醫(yī)囑嚴格給藥；科室監(jiān)察和督導(dǎo)不到位；護士注意力不集中、查對錯誤。整改措施：護士應(yīng)核對醫(yī)囑，核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間，按床號；護士到床旁，應(yīng)詢問患者床號、姓名、住院號、手腕帶、相關(guān)信息，交待相關(guān)注意事項，再次核對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時間，并輸液單簽名；加強工作責(zé)任心；加強護士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)，保證病人的安全。陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責(zé)任護士見從45房間走出來就誤認為是45，說到底也就是一個查對問題。沒做好三查七對，沒有行反問式。操作后未查對。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規(guī)定。楊杰媚：護士無論執(zhí)行哪一項操作必須做好嚴格查對，消化內(nèi)科加床多，必須認真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應(yīng)該做好交班，送檢員再次確認無誤。譚歡華：護士責(zé)任心不強，責(zé)任護士未做到“三查七對”未認真查對。整改措施：責(zé)任護士接藥水前，應(yīng)反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。鄧雪鳳：沒有認真查對,查對過于形式化。加強責(zé)任心，嚴格執(zhí)行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。楊海瑤：培訓(xùn)不到位，管理者督促不到位。楊小梅:。，缺乏客觀意識，缺乏法律法規(guī)知識候泳秀：原因分析：。整改措施：科室定期學(xué)習(xí)并考核查對制度，給藥流程，，必要時可跟家屬查對。龔麗梅：核對過于形式化、口頭化只核對病人的床號，沒有做到三查八對，準確無誤核對病人的所有信息。劉月玲：，沒有做到三查八對；；；整改措施：，認真做到三查八對，采用多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；。梁瓊方：沒有認真執(zhí)行三查七對。注意三查七對。外出檢查的患者沒有必要不可將輸液外帶。梁肖敏：,因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在只喊床號不喊姓名，致使給患者輸錯液體。，責(zé)任心不強。甘幼芳：，操作前只核對床號、操作中、操作后均未進行查對，2未進行反問式查對。，思想不夠重視，缺乏責(zé)任心。陳雅：。沒有按照三查七對工作執(zhí)行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。吳俊蓉：護士三查七對不到位。整改措施：①做好三查七對；②護理員送檢之前再看一次藥水是否正確朱怡靜：責(zé)任護士未按照三查七對工作進行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當(dāng)時患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。過后也沒有發(fā)現(xiàn)藥水?dāng)?shù)目不對，責(zé)任心不強，工作流于形式。整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。特別是已經(jīng)不在床位的病人檢查時候接藥水更注意查對。陳麗媚：就是認真三查七對，接藥后再次查對。徐慶玲：護士未做好查對制度；護士責(zé)任心不強；護士工作不在狀態(tài)。鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認真做好三查七對。二，工作粗心大意七整改措施:，對每一位病人口服藥都要仔細查對。2，工作一定要認真細致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。黃偉芬：查對不到，未進行三查七對，簡化及違反操作流程，存在想當(dāng)然思想。陳智玲：護士未做到操作前中后的三查七對，不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，護士責(zé)任心不強，溝通不到位。曾鈺清：不認真執(zhí)行查對制度，未與家屬共同核對?？蒂患t：應(yīng)該與患者查對，問到他答應(yīng)為止。譚肖琴：沒有嚴格執(zhí)行三查七對制度 整改措施:接液體時要采用反問式查對，查三查七對的內(nèi)容，查手腕帶。鄭容梅:沒有認真進行查對制度。措施：嚴格執(zhí)行三查七對制度，規(guī)范帶教實習(xí)生。護長總結(jié)：原因分析：，反問式核查流于形式：如果護士嚴格進行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發(fā)生。2 換藥高峰期，護士工作量大，值班人員相對較少，護士一次拿好幾個床位的液體，存在隱患。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導(dǎo)致護士換錯液體的原因。，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。措施：1 嚴格三查九對，應(yīng)用反問式核查，換完液體再行核對一次。如果有可能，最好采用二人查對。2 護士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時巡視。如果發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發(fā)生。4 對于年齡偏大，反應(yīng)不及時的患者，護士長多安排人力巡視，適當(dāng)放慢核對速度，杜絕換錯液體等不良事件發(fā)生。，責(zé)任心不強，工作得過且過的護士，護士長加強教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯發(fā)生。防范護理不良事件的對策:嚴格執(zhí)行護理三查八對制度?？椬o士學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，要求護士認真執(zhí)行護理查對制度。定期進行業(yè)務(wù)考核、培訓(xùn)，加強安全教育定期對護士進行護理操作培訓(xùn)，定期對護士進行安全教育，提高護士的安全意識，提高護士應(yīng)對突發(fā)事件的能力，增強護士的工作責(zé)任心，以確保護理安全。護士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。規(guī)范流程，理性管理，不良事件的發(fā)生多與核心制度執(zhí)行不嚴格相關(guān)。因此，根據(jù)以上分析結(jié)果，對于身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進行合理修訂并制定簡單、清晰的流程。結(jié)合以上流程對全員進行培訓(xùn)和考核，要求全員知曉并能正確實施。