腫瘤科未上報不良事件原因分析合集5篇-資料下載頁
2024-11-16 23:12本頁面
【正文】 頻率，則上半年數(shù)據(jù)說明不良事件相對更容易發(fā)生于節(jié)假日。四、不良事件發(fā)生地點據(jù)統(tǒng)計，112例不良事件中，有96例發(fā)生于病房，2例發(fā)生于廁所，5例發(fā)生于手術(shù)室，7例發(fā)生于門診,2例發(fā)生于院外。這是由于門診病人在院停留時間較短，而住院病人在病區(qū)內(nèi)停留時間較長，發(fā)生不良事件的頻率也越高。五、不良事件類別由上圖可知，在上半年所報不良事件中，藥物不良反應(yīng)19例，治療錯誤17例，信息傳遞錯誤15例，知情同意事件14例，基礎(chǔ)護理事件11例，醫(yī)療技術(shù)檢查及設(shè)備器械不良事件各9例，方法技術(shù)錯誤事件7例。信息傳遞錯誤多為執(zhí)行或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑出錯，主要是因為未嚴(yán)格執(zhí)行流程、規(guī)范，基礎(chǔ)護理不良事件多為患者跌倒或墜床，主要是因為健康教育指導(dǎo)不到位，未做到因人而異，或風(fēng)險意識差，對一些安全隱患不能及時預(yù)測。知情同意事件由第一季度末的5例上升為14例，充分顯示出了充分的醫(yī)患溝通在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險中的重要性。六、上半年I、II級不良事件根因分析2014年上半年上報I、II級不良事件24例。7月4日質(zhì)控辦邀請主管院長、相關(guān)職能部門主任及相關(guān)臨床科室主任組成不良事件根因分析小組對其中的16件進行討論，現(xiàn)將原因及改進建議分析如下。（一）、原因分析制度規(guī)范的執(zhí)行未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，在16例不良事件中，有4例存在溝通不及時、溝通內(nèi)容不全面的問題；未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，有2例存在操作不規(guī)范、適應(yīng)癥掌握不準(zhǔn)確的問題。人員配備人員配備不足也是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的原因之一，有1例不良事件因醫(yī)務(wù)人員未及時查看病人直接導(dǎo)致?；颊咭蛩赜?例不良事件因患者病情所致，病情嚴(yán)重，年齡較大；有3例因家屬看護不周而發(fā)生。設(shè)備因素有3例不良事件為醫(yī)療器材相關(guān)，其中2例為患者出現(xiàn)對植入物的排異反應(yīng)，1例為器材固有原因等多方面原因所致。不良事件分析魚骨圖（二）、改進建議加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，把握適應(yīng)癥。入院評估盡可能全面、詳細(xì)，及時與患者及其家屬進行溝通；充分利用談話間，注意保留溝通痕跡。做好對家屬、陪護的宣教工作。質(zhì)控部 2014年7月
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