【正文】 、評判性思維和科研這8個維度的每一維度中。對護理人員進行相關培訓，提高護士風險意識水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑[5]。鼓勵主動報告不良事件護理不良事件報告系統(tǒng)對保證病人安全，減少護理差錯的發(fā)生有著極其重要的作用[4]。護理部在人員緊急狀態(tài)進行人力資源的調(diào)配。護士樹立溝通意識，提高溝通技巧，進行有效溝通，許多差錯是完全可以避免的。醫(yī)囑執(zhí)行錯誤主要是看錯、遺漏、未交接班或交接班不清；給藥錯誤主要是省略/簡化了查對環(huán)節(jié)，用藥前向病人告知不清、簡單，造成病人識別錯誤、藥量有誤；采血錯誤是沒有準確執(zhí)行血標本采集時間，延誤、遺漏送檢，或采血量不夠而造成血標本的浪費；操作錯誤是因護士操作不熟練，違反操作規(guī)程，如輸血操作將血袋刺破，造成血的浪費；為中心靜脈置管病人換藥時將脫出的導管又重新插入血管，造成局部感染而拔除導管等。提示我們必須要重視護患溝通。與臨床治療、護理、帶教等工作量大，護士的專業(yè)水平、操作技能、觀察和分析判斷問題的能力欠缺，以及個別護士責任心不強，缺乏安全意識有關。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。不良事件處理：馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。操作前、中、后查對。何文杏:原因在于①未嚴格按照流程、未嚴格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認患者后操作也未查對。操作后未查對。楊小梅:。梁肖敏：,因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。整改措施：①做好三查七對；②護理員送檢之前再看一次藥水是否正確朱怡靜：責任護士未按照三查七對工作進行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當時患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。2，工作一定要認真細致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。護長總結(jié)：原因分析：，反問式核查流于形式：如果護士嚴格進行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發(fā)生。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發(fā)生。因此，根據(jù)以上分析結(jié)果，對于身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進行合理修訂并制定簡單、清晰的流程。護士應積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。2 護士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當增加人力，換完液體及時巡視。鄭容梅:沒有認真進行查對制度。鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認真做好三查七對。沒有按照三查七對工作執(zhí)行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。注意三查七對。加強責任心，嚴格執(zhí)行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責任護士見從45房間走出來就誤認為是45，說到底也就是一個查對問題。護士長應該向輪轉(zhuǎn)護士介紹科室環(huán)境，相關規(guī)章制度，同時要重點介紹本科室常見的護理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導輪轉(zhuǎn)護士想辦法如何避免犯錯。劉燕玲：原因分析：未嚴格執(zhí)行”三查七對“制度，只與患者進行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。第五篇：護理不良事件原因分析及整改措施護理不良事件原因分析及整改措施時間： 地點：消化內(nèi)科學習室主持人： 何翠玲參加人員：不良事件經(jīng)過：患者15:30在B超室等候檢查時發(fā)現(xiàn)自己靜脈點滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報告B超室護士，即電話通知我科護士前往處理。 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。 護士職稱分析表2顯示，護士和護師占比例最高，%%。 護理溝通類分析 %。對60例護理不良事件進行綜合分析。護患溝通是改善服務需要，也是執(zhí)行病人知情同意的要求。因此，管理者不能因為節(jié)約成本就減少護士編制，應有科學的管理思路，按要求配置護士。在治療室設置“請再次查對”等溫馨提示卡，提醒護士防止差錯發(fā)生。 方法我院綜合lenbure和我國教育部辦公廳和衛(wèi)生部辦公廳提出的護士應具備的核心能力，制定出符合我院實際情況的護士核心能力培養(yǎng)目標和具體方案。Lenburg于20世紀90年代提出，護士核心能力包括評估和干預能力、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領導才能、教育能力和知識綜合能力[2].2003年12月，我國教育部辦公廳和衛(wèi)生部辦公廳在《三年制高等職業(yè)教育護理專業(yè)領域技能型緊缺人才培養(yǎng)指導方案》中首次提出中國護士核心能力概念。精神科護理不良事件原因分析與對策[J]。 提高護理質(zhì)量本院根據(jù)護理人員職稱與護齡按層級管理，系統(tǒng)地設計了護士培訓內(nèi)容，對不同職稱、不同護齡的護理人員制定相應的考核內(nèi)容和時間，同時在臨床實踐中加以引導．達到整體提高護理管理水平，進一步降低不良事件的發(fā)生率。護理管理者從管理制度和服務流程對不良事件加以分析，不只強調(diào)一味的追究個人原因，及對當事人進行懲罰，否則，不僅挫傷了護士的積極性，而且忽略了錯誤的真正根源，當然，對護士的正確引導與批評還是必須的。 認真做好崗前培訓 掌握精神?？撇∪说呐R床特點對實習護士、新進護士在病房之前，護理部安排經(jīng)驗豐富的主管護師醫(yī)師職稱的護理人員進行?？浦R講座。低年資護士安全管理意識欠缺。但與精神科不良事件有關報道結(jié)果基本一致3。1．2方法1．2．1 調(diào)查方法護理部按照醫(yī)院護理風險管理制度定期對上報的護理不良事件，組織護理管理委員會進行討論分析，討論內(nèi)容主要針對事件發(fā)生原因、經(jīng)過、結(jié)果及與護理人員的關系等，并對所有上報的不良事件進行建檔保存。而精神科有其相應的特殊性，精神科病人由于自知力的缺失，精神科護理工作護理不良事件通常指在護理過程中發(fā)生。護理不當是導致不良事件發(fā)生的主要原因,其中初級職稱護士及低護齡護理人員不良事件發(fā)生率最高,%。提示我們：對護師以下人員加強繼續(xù)教育是非常必要的。 護理不良事件相關人員分析 護士工作年限分析表2顯示，護士工作年限5年資以下為多，%，3~%，說明低年資護士是發(fā)生護理不良事件的高發(fā)人群。導致護理缺陷的個人因素主要是護士的查對制度、醫(yī)囑制度及交接班制度等核心制度執(zhí)行不嚴。 加強業(yè)務培訓，提高專業(yè)水平隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，對護理學科也有了更高的要求，護理人員不僅要從生理、心理、社會、文化、精神等方面對病人做好全方位護理，還要掌握護理學發(fā)展的前沿，同時與醫(yī)療同步，了解某些疾病的治療方法和護理方法。建立醫(yī)院支持系統(tǒng)，如外勤運送系統(tǒng)、后勤服務保障系統(tǒng)、中心配藥系統(tǒng)等，將護士從非護理工作中解脫出來，將護士還給病人，讓護士有更多的時間直接護理病人，也是減少不良事件的根本。中國醫(yī)院協(xié)會自2006年開始每年在《病人安全目標》中倡導非處罰性不良事件上報系統(tǒng)。把護理不良事件的管理與醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、創(chuàng)建平安醫(yī)院、優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程等活動緊密結(jié)合起來，進行全員安全教育，采取講課、看錄像、演講、分析討論會多種形式的培訓方法，有力地提高護士“病人第一，安全第一”的觀念，增強法律意識、慎獨精神，在工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實。文獻顯示, 經(jīng)過核心能力培訓的護士，其獨立工作能力、健康教育能力、溝通能力、教育能力及組織協(xié)調(diào)能力均有明顯提高。[關鍵詞] 核心能力護理不良事件護理不良事件是指在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦[1]、和負擔并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件。資料與方法 對象我院為三級甲等?？漆t(yī)院，開放床位600余張，護理單元17個。我們重新修訂了醫(yī)囑制度、查對制度、藥品交接制度，要求護士在給藥、輸血等操作時至少用2種以上識別病人身份的方法[3]。要求當事人發(fā)生不良事件在第一時間報告護士長和值班醫(yī)生，科室也要及時上報職能部門，以采取積極的措施，把不良事件可能造成的損失降到最低。護士分工是相對的，護士之間的協(xié)作、溝通與監(jiān)督是減少失誤的關鍵。從根本上防止不良事件的發(fā)生。 護理安全類分析表1顯示，%。另外由于工作強度大，年輕護士難免情緒波動，容易導致不良事件的發(fā)生。4 對策 討論，更能保證優(yōu)質(zhì)護理服務的質(zhì)量 ：[1] 任仲杰．美國的醫(yī)療差錯和不良事件上報系統(tǒng)[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（