【正文】 、評(píng)判性思維和科研這8個(gè)維度的每一維度中。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑[5]。鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告不良事件護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)對(duì)保證病人安全，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生有著極其重要的作用[4]。護(hù)理部在人員緊急狀態(tài)進(jìn)行人力資源的調(diào)配。護(hù)士樹(shù)立溝通意識(shí)，提高溝通技巧，進(jìn)行有效溝通，許多差錯(cuò)是完全可以避免的。醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤主要是看錯(cuò)、遺漏、未交接班或交接班不清；給藥錯(cuò)誤主要是省略/簡(jiǎn)化了查對(duì)環(huán)節(jié)，用藥前向病人告知不清、簡(jiǎn)單，造成病人識(shí)別錯(cuò)誤、藥量有誤；采血錯(cuò)誤是沒(méi)有準(zhǔn)確執(zhí)行血標(biāo)本采集時(shí)間，延誤、遺漏送檢，或采血量不夠而造成血標(biāo)本的浪費(fèi)；操作錯(cuò)誤是因護(hù)士操作不熟練，違反操作規(guī)程，如輸血操作將血袋刺破，造成血的浪費(fèi)；為中心靜脈置管病人換藥時(shí)將脫出的導(dǎo)管又重新插入血管，造成局部感染而拔除導(dǎo)管等。提示我們必須要重視護(hù)患溝通。與臨床治療、護(hù)理、帶教等工作量大，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平、操作技能、觀(guān)察和分析判斷問(wèn)題的能力欠缺，以及個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏安全意識(shí)有關(guān)。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。不良事件處理：馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋?zhuān)〉貌∪说恼徑?。操作前、中、后查?duì)。何文杏:原因在于①未嚴(yán)格按照流程、未嚴(yán)格三查七對(duì)，沒(méi)有使用反問(wèn)式語(yǔ)言詢(xún)問(wèn)患者名字，未核對(duì)住院號(hào)，確認(rèn)患者后操作也未查對(duì)。操作后未查對(duì)。楊小梅:。梁肖敏：,因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。整改措施：①做好三查七對(duì)；②護(hù)理員送檢之前再看一次藥水是否正確朱怡靜：責(zé)任護(hù)士未按照三查七對(duì)工作進(jìn)行患者查詢(xún)，也沒(méi)有給家屬查對(duì)，而且當(dāng)時(shí)患者是已經(jīng)推出來(lái)做檢查發(fā)現(xiàn)沒(méi)有藥水，既沒(méi)有查對(duì)，也沒(méi)有在輸液?jiǎn)紊虾炞帧?，工作一定要認(rèn)真細(xì)致，還是要做好三查七對(duì)工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。護(hù)長(zhǎng)總結(jié)：原因分析：，反問(wèn)式核查流于形式：如果護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行了核對(duì)及反問(wèn)式核查，就不會(huì)有換錯(cuò)液體的事件發(fā)生。安排床位盡量合理，住院患者多的時(shí)段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個(gè)病房床位多于擁擠，影響護(hù)士視覺(jué)，這樣可有效的減少換錯(cuò)液事件發(fā)生。因此，根據(jù)以上分析結(jié)果，對(duì)于身份識(shí)別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進(jìn)行合理修訂并制定簡(jiǎn)單、清晰的流程。護(hù)士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)做好護(hù)理工作。2 護(hù)士長(zhǎng)采用彈性排班，換液高峰期如上午時(shí)間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時(shí)巡視。鄭容梅:沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行查對(duì)制度。鐘巧玲：違反了查對(duì)制度，沒(méi)有認(rèn)真做好三查七對(duì)。沒(méi)有按照三查七對(duì)工作執(zhí)行，只是核對(duì)手腕帶床號(hào)，床頭牌信息和反問(wèn)式查對(duì)沒(méi)有做到。注意三查七對(duì)。加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，反問(wèn)查對(duì)，查手腕帶，病人或家屬參與查對(duì)工作。陸遇春：1347這個(gè)病人再走廊接的藥水，責(zé)任護(hù)士見(jiàn)從45房間走出來(lái)就誤認(rèn)為是45，說(shuō)到底也就是一個(gè)查對(duì)問(wèn)題。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護(hù)士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時(shí)要重點(diǎn)介紹本科室常見(jiàn)的護(hù)理差錯(cuò)，提醒引以為戒，與共同分析差錯(cuò)原因，引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護(hù)士想辦法如何避免犯錯(cuò)。劉燕玲：原因分析：未嚴(yán)格執(zhí)行”三查七對(duì)“制度，只與患者進(jìn)行口頭核對(duì)，因一時(shí)疏忽接錯(cuò)了液體。第五篇：護(hù)理不良事件原因分析及整改措施護(hù)理不良事件原因分析及整改措施時(shí)間： 地點(diǎn)：消化內(nèi)科學(xué)習(xí)室主持人： 何翠玲參加人員：不良事件經(jīng)過(guò)：患者15:30在B超室等候檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)自己靜脈點(diǎn)滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報(bào)告B超室護(hù)士，即電話(huà)通知我科護(hù)士前往處理。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀(guān)察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。 護(hù)士職稱(chēng)分析表2顯示，護(hù)士和護(hù)師占比例最高，%%。 護(hù)理溝通類(lèi)分析 %。對(duì)60例護(hù)理不良事件進(jìn)行綜合分析。護(hù)患溝通是改善服務(wù)需要，也是執(zhí)行病人知情同意的要求。因此，管理者不能因?yàn)楣?jié)約成本就減少護(hù)士編制，應(yīng)有科學(xué)的管理思路，按要求配置護(hù)士。在治療室設(shè)置“請(qǐng)?jiān)俅尾閷?duì)”等溫馨提示卡，提醒護(hù)士防止差錯(cuò)發(fā)生。 方法我院綜合lenbure和我國(guó)教育部辦公廳和衛(wèi)生部辦公廳提出的護(hù)士應(yīng)具備的核心能力，制定出符合我院實(shí)際情況的護(hù)士核心能力培養(yǎng)目標(biāo)和具體方案。Lenburg于20世紀(jì)90年代提出，護(hù)士核心能力包括評(píng)估和干預(yù)能力、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)才能、教育能力和知識(shí)綜合能力[2].2003年12月，我國(guó)教育部辦公廳和衛(wèi)生部辦公廳在《三年制高等職業(yè)教育護(hù)理專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域技能型緊缺人才培養(yǎng)指導(dǎo)方案》中首次提出中國(guó)護(hù)士核心能力概念。精神科護(hù)理不良事件原因分析與對(duì)策[J]。 提高護(hù)理質(zhì)量本院根據(jù)護(hù)理人員職稱(chēng)與護(hù)齡按層級(jí)管理，系統(tǒng)地設(shè)計(jì)了護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，對(duì)不同職稱(chēng)、不同護(hù)齡的護(hù)理人員制定相應(yīng)的考核內(nèi)容和時(shí)間，同時(shí)在臨床實(shí)踐中加以引導(dǎo)．達(dá)到整體提高護(hù)理管理水平，進(jìn)一步降低不良事件的發(fā)生率。護(hù)理管理者從管理制度和服務(wù)流程對(duì)不良事件加以分析，不只強(qiáng)調(diào)一味的追究個(gè)人原因，及對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行懲罰，否則，不僅挫傷了護(hù)士的積極性，而且忽略了錯(cuò)誤的真正根源，當(dāng)然，對(duì)護(hù)士的正確引導(dǎo)與批評(píng)還是必須的。 認(rèn)真做好崗前培訓(xùn) 掌握精神專(zhuān)科病人的臨床特點(diǎn)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士、新進(jìn)護(hù)士在病房之前，護(hù)理部安排經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師醫(yī)師職稱(chēng)的護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)講座。低年資護(hù)士安全管理意識(shí)欠缺。但與精神科不良事件有關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致3。1．2方法1．2．1 調(diào)查方法護(hù)理部按照醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度定期對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理管理委員會(huì)進(jìn)行討論分析，討論內(nèi)容主要針對(duì)事件發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果及與護(hù)理人員的關(guān)系等，并對(duì)所有上報(bào)的不良事件進(jìn)行建檔保存。而精神科有其相應(yīng)的特殊性，精神科病人由于自知力的缺失，精神科護(hù)理工作護(hù)理不良事件通常指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生。護(hù)理不當(dāng)是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的主要原因,其中初級(jí)職稱(chēng)護(hù)士及低護(hù)齡護(hù)理人員不良事件發(fā)生率最高,%。提示我們：對(duì)護(hù)師以下人員加強(qiáng)繼續(xù)教育是非常必要的。 護(hù)理不良事件相關(guān)人員分析 護(hù)士工作年限分析表2顯示，護(hù)士工作年限5年資以下為多，%，3~%，說(shuō)明低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不良事件的高發(fā)人群。導(dǎo)致護(hù)理缺陷的個(gè)人因素主要是護(hù)士的查對(duì)制度、醫(yī)囑制度及交接班制度等核心制度執(zhí)行不嚴(yán)。 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高專(zhuān)業(yè)水平隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)護(hù)理學(xué)科也有了更高的要求，護(hù)理人員不僅要從生理、心理、社會(huì)、文化、精神等方面對(duì)病人做好全方位護(hù)理，還要掌握護(hù)理學(xué)發(fā)展的前沿，同時(shí)與醫(yī)療同步，了解某些疾病的治療方法和護(hù)理方法。建立醫(yī)院支持系統(tǒng)，如外勤運(yùn)送系統(tǒng)、后勤服務(wù)保障系統(tǒng)、中心配藥系統(tǒng)等，將護(hù)士從非護(hù)理工作中解脫出來(lái)，將護(hù)士還給病人，讓護(hù)士有更多的時(shí)間直接護(hù)理病人，也是減少不良事件的根本。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自2006年開(kāi)始每年在《病人安全目標(biāo)》中倡導(dǎo)非處罰性不良事件上報(bào)系統(tǒng)。把護(hù)理不良事件的管理與醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、創(chuàng)建平安醫(yī)院、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程等活動(dòng)緊密結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行全員安全教育，采取講課、看錄像、演講、分析討論會(huì)多種形式的培訓(xùn)方法，有力地提高護(hù)士“病人第一，安全第一”的觀(guān)念，增強(qiáng)法律意識(shí)、慎獨(dú)精神，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實(shí)。文獻(xiàn)顯示, 經(jīng)過(guò)核心能力培訓(xùn)的護(hù)士，其獨(dú)立工作能力、健康教育能力、溝通能力、教育能力及組織協(xié)調(diào)能力均有明顯提高。[關(guān)鍵詞] 核心能力護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件是指在診療護(hù)理過(guò)程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦[1]、和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件。資料與方法 對(duì)象我院為三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院，開(kāi)放床位600余張，護(hù)理單元17個(gè)。我們重新修訂了醫(yī)囑制度、查對(duì)制度、藥品交接制度，要求護(hù)士在給藥、輸血等操作時(shí)至少用2種以上識(shí)別病人身份的方法[3]。要求當(dāng)事人發(fā)生不良事件在第一時(shí)間報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和值班醫(yī)生，科室也要及時(shí)上報(bào)職能部門(mén)，以采取積極的措施，把不良事件可能造成的損失降到最低。護(hù)士分工是相對(duì)的，護(hù)士之間的協(xié)作、溝通與監(jiān)督是減少失誤的關(guān)鍵。從根本上防止不良事件的發(fā)生。 護(hù)理安全類(lèi)分析表1顯示，%。另外由于工作強(qiáng)度大，年輕護(hù)士難免情緒波動(dòng)，容易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。4 對(duì)策 討論，更能保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量 ：[1] 任仲杰．美國(guó)的醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件上報(bào)系統(tǒng)[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（