【正文】 。因此，根據(jù)以上分析結(jié)果，對(duì)于身份識(shí)別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進(jìn)行合理修訂并制定簡(jiǎn)單、清晰的流程。護(hù)士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作?？椬o(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，要求護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度。責(zé)任心不強(qiáng)，工作得過(guò)且過(guò)的護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)教育，用正能量的榜樣鼓勵(lì)她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯(cuò)發(fā)生。安排床位盡量合理，住院患者多的時(shí)段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個(gè)病房床位多于擁擠，影響護(hù)士視覺(jué)，這樣可有效的減少換錯(cuò)液事件發(fā)生。2 護(hù)士長(zhǎng)采用彈性排班，換液高峰期如上午時(shí)間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時(shí)巡視。措施：1 嚴(yán)格三查九對(duì)，應(yīng)用反問(wèn)式核查，換完液體再行核對(duì)一次。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導(dǎo)致護(hù)士換錯(cuò)液體的原因。護(hù)長(zhǎng)總結(jié)：原因分析：，反問(wèn)式核查流于形式：如果護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行了核對(duì)及反問(wèn)式核查，就不會(huì)有換錯(cuò)液體的事件發(fā)生。鄭容梅:沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行查對(duì)制度?？蒂患t：應(yīng)該與患者查對(duì)，問(wèn)到他答應(yīng)為止。陳智玲：護(hù)士未做到操作前中后的三查七對(duì)，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，溝通不到位。2，工作一定要認(rèn)真細(xì)致，還是要做好三查七對(duì)工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。鐘巧玲：違反了查對(duì)制度，沒(méi)有認(rèn)真做好三查七對(duì)。陳麗媚：就是認(rèn)真三查七對(duì)，接藥后再次查對(duì)。整改:查對(duì)患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對(duì)。整改措施：①做好三查七對(duì)；②護(hù)理員送檢之前再看一次藥水是否正確朱怡靜：責(zé)任護(hù)士未按照三查七對(duì)工作進(jìn)行患者查詢(xún)，也沒(méi)有給家屬查對(duì)，而且當(dāng)時(shí)患者是已經(jīng)推出來(lái)做檢查發(fā)現(xiàn)沒(méi)有藥水，既沒(méi)有查對(duì)，也沒(méi)有在輸液?jiǎn)紊虾炞?。沒(méi)有按照三查七對(duì)工作執(zhí)行，只是核對(duì)手腕帶床號(hào)，床頭牌信息和反問(wèn)式查對(duì)沒(méi)有做到。思想不夠重視，缺乏責(zé)任心。責(zé)任心不強(qiáng)。梁肖敏：,因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。注意三查七對(duì)。劉月玲：，沒(méi)有做到三查八對(duì)；；；整改措施：，認(rèn)真做到三查八對(duì)，采用多種核對(duì)方式，如核對(duì)床頭牌、手腕帶，反問(wèn)式查對(duì)等；。整改措施：科室定期學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度，給藥流程，必要時(shí)可跟家屬查對(duì)。楊小梅:。加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，反問(wèn)查對(duì)，查手腕帶，病人或家屬參與查對(duì)工作。整改措施：責(zé)任護(hù)士接藥水前，應(yīng)反問(wèn)式查對(duì)，查對(duì)病人名字，床號(hào)、住院號(hào)、手腕帶，確認(rèn)無(wú)誤，方可接上，接上后再次去查對(duì)，在治療單上簽字。楊杰媚：護(hù)士無(wú)論執(zhí)行哪一項(xiàng)操作必須做好嚴(yán)格查對(duì)，消化內(nèi)科加床多，必須認(rèn)真做好查對(duì)工作，患者外出時(shí)不能將輸液帶出，必要帶輸液時(shí)應(yīng)該做好交班，送檢員再次確認(rèn)無(wú)誤。操作后未查對(duì)。陸遇春：1347這個(gè)病人再走廊接的藥水，責(zé)任護(hù)士見(jiàn)從45房間走出來(lái)就誤認(rèn)為是45，說(shuō)到底也就是一個(gè)查對(duì)問(wèn)題。黃敏：護(hù)士未做好查對(duì)制度；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確，未能按醫(yī)囑嚴(yán)格給藥；科室監(jiān)察和督導(dǎo)不到位；護(hù)士注意力不集中、查對(duì)錯(cuò)誤。曾瑤瑤：時(shí)刻強(qiáng)調(diào)查對(duì)制度。何文杏:原因在于①未嚴(yán)格按照流程、未嚴(yán)格三查七對(duì)，沒(méi)有使用反問(wèn)式語(yǔ)言詢(xún)問(wèn)患者名字，未核對(duì)住院號(hào)，確認(rèn)患者后操作也未查對(duì)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護(hù)士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時(shí)要重點(diǎn)介紹本科室常見(jiàn)的護(hù)理差錯(cuò)，提醒引以為戒，與共同分析差錯(cuò)原因，引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護(hù)士想辦法如何避免犯錯(cuò)。，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。過(guò)程要認(rèn)真負(fù)責(zé)，忙而不亂。操作前、中、后查對(duì)。劉燕玲：原因分析：未嚴(yán)格執(zhí)行”三查七對(duì)“制度，只與患者進(jìn)行口頭核對(duì)，因一時(shí)疏忽接錯(cuò)了液體。反問(wèn)式，腕帶識(shí)別等兩種以上的識(shí)別方式核對(duì)確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應(yīng)等；②加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對(duì)患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。盧麗霞:①護(hù)士因素：查對(duì)制度落實(shí)不到位，未雙人查對(duì)，未反問(wèn)式查對(duì)，習(xí)慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達(dá)到預(yù)期配置；③病人因素：接藥水時(shí)患者不在病房，患者未能配合護(hù)士執(zhí)行嚴(yán)格查對(duì)，護(hù)士重視不夠。不良事件處理：馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋?zhuān)〉貌∪说恼徑?。第五篇：護(hù)理不良事件原因分析及整改措施護(hù)理不良事件原因分析及整改措施時(shí)間： 地點(diǎn)：消化內(nèi)科學(xué)習(xí)室主持人： 何翠玲參加人員：不良事件經(jīng)過(guò)：患者15:30在B超室等候檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)自己靜脈點(diǎn)滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報(bào)告B超室護(hù)士，即電話(huà)通知我科護(hù)士前往處理。 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。4 對(duì)策 ，更能保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量 2.第四篇：護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施【關(guān)鍵詞】護(hù)理不良事件 預(yù)防措施護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。 護(hù)士班次分析表2顯示，中夜班發(fā)生率較高（%）。與臨床治療、護(hù)理、帶教等工作量大，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平、操作技能、觀察和分析判斷問(wèn)題的能力欠缺，以及個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏安全意識(shí)有關(guān)。 護(hù)士職稱(chēng)分析表2顯示，護(hù)士和護(hù)師占比例最高，%%。另外由于工作強(qiáng)度大，年輕護(hù)士難免情緒波動(dòng)，容易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。低年資護(hù)士尤其是新畢業(yè)護(hù)士因獨(dú)立工作能力較差，對(duì)環(huán)境、工作程序不熟悉，加之專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，臨床經(jīng)驗(yàn)不足是發(fā)生不良事件的主要原因。提示我們必須要重視護(hù)患溝通。 護(hù)理溝通類(lèi)分析 %。 護(hù)理安全類(lèi)分析表1顯示，%。個(gè)別護(hù)士對(duì)一些新的治療方案不清楚，憑經(jīng)驗(yàn)/印象，盲目的執(zhí)行；特別是新護(hù)士/實(shí)習(xí)期護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)不足或能力有限；護(hù)士之間協(xié)作欠缺，護(hù)士與醫(yī)生溝通不及時(shí)。醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤主要是看錯(cuò)、遺漏、未交接班或交接班不清；給藥錯(cuò)誤主要是省略/簡(jiǎn)化了查對(duì)環(huán)節(jié)，用藥前向病人告知不清、簡(jiǎn)單，造成病人識(shí)別錯(cuò)誤、藥量有誤；采血錯(cuò)誤是沒(méi)有準(zhǔn)確執(zhí)行血標(biāo)本采集時(shí)間，延誤、遺漏送檢，或采血量不夠而造成血標(biāo)本的浪費(fèi)；操作錯(cuò)誤是因護(hù)士操作不熟練，違反操作規(guī)程，如輸血操作將血袋刺破，造成血的浪費(fèi)；為中心靜脈置管病人換藥時(shí)將脫出的導(dǎo)管又重新插入血管，造成局部感染而拔除導(dǎo)管等。對(duì)60例護(hù)理不良事件進(jìn)行綜合分析。從根本上防止不良事件的發(fā)生。規(guī)范化的培訓(xùn)與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)護(hù)士專(zhuān)業(yè)水平和綜合素質(zhì)的有效方法。護(hù)士樹(shù)立溝通意識(shí)，提高溝通技巧，進(jìn)行有效溝通，許多差錯(cuò)是完全可以避免的。護(hù)患溝通是改善服務(wù)需要，也是執(zhí)行病人知情同意的要求。護(hù)士分工是相對(duì)的，護(hù)士之間的協(xié)作、溝通與監(jiān)督是減少失誤的關(guān)鍵。 加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高護(hù)理質(zhì)量溝通不良也是造成不良事件發(fā)生的重要原因。護(hù)理部在人員緊急狀態(tài)進(jìn)行人力資源的調(diào)配。因此，管理者不能因?yàn)楣?jié)約成本就減少護(hù)士編制，應(yīng)有科學(xué)的管理思路，按要求配置護(hù)士。要求當(dāng)事人發(fā)生不良事件在第一時(shí)間報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和值班醫(yī)生，科室也要及時(shí)上報(bào)職能部門(mén)，以采取積極的措施，把不良事件可能造成的損失降到最低。提倡在發(fā)生不良事件之后管理者應(yīng)從管理制度或流程方面對(duì)不良事件加以分析，不能一味地追究個(gè)人失誤原因，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行懲罰，否則，不僅挫傷護(hù)士工作積極性，而且忽略了錯(cuò)誤的真正根源。鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告不良事件護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)對(duì)保證病人安全，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生有著極其重要的作用[4]。在治療室設(shè)置“請(qǐng)?jiān)俅尾閷?duì)”等溫馨提示卡，提醒護(hù)士防止差錯(cuò)發(fā)生。我們重新修訂了醫(yī)囑制度、查對(duì)制