護理不良事件的原因分析(參考版)
2024-10-24 23:53本頁面
【正文】 六）總結(jié)護理安全是護理工作永恒的主題； 保證患者安全是護士責(zé)無旁貸的職責(zé)和義務(wù)；注重工作細節(jié)，預(yù)防和杜絕不安全因素；遵章守紀、規(guī)范化護理服務(wù)是關(guān)鍵。10）學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題和自我護理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護理文件等。8）嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發(fā)生。6）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。4）定時檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。（五）預(yù)防護理差錯事故的措施 1）嚴格執(zhí)行護理三查十對制度2）嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。不能一站式服務(wù)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進步、設(shè)備規(guī)模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。缺乏護理安全相關(guān)知識，對新上崗人員的培訓(xùn)、對本學(xué)科疾病的護理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。未對壓瘡高危因素患者評估，造成 患者 壓瘡。靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前 2 小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。（三）護理不良事件類型護理不良事件的類型主要包括以下幾個方面：、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護理意外。（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（4）護理缺陷：為在臨床護理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。（2）護理一般差錯：是未對患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。（二）護理不良事件相關(guān)等級概念 分為事故、差錯（一般差錯、嚴重差錯）、護理缺陷三個等級。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養(yǎng)成嚴謹求實的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，
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