【正文】 品超劑量使用未注明原因和再次簽名的無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的合計(jì)發(fā)生頻次 39構(gòu)成比% 55 151 ： %，存在4個(gè)方面的問(wèn)題，見(jiàn)表4。表4 不適宜處方存在的問(wèn)題及構(gòu)成比 不適宜處方 存在的問(wèn)題類(lèi)型 適應(yīng)癥不適宜 用法、用量不適宜 聯(lián)合用藥不適宜合計(jì)發(fā)生頻次 構(gòu)成比% 17 3 41 ：超常處方在不合格處方中所占比例最小，%，存在3個(gè)方面的問(wèn)題，見(jiàn)表5。表5 超常處方存在的問(wèn)題及構(gòu)成比超常處方存在的問(wèn)題 無(wú)適應(yīng)癥用藥 無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥合計(jì)發(fā)生頻次 14 1 15構(gòu)成比% 3討論由表1我們可知，不合格處方占總數(shù)比例不少，處方的質(zhì)量還需提高，主要是不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3種類(lèi)型，這些不合格處方中存在的問(wèn)題多種多樣，1張不合格處方存在的問(wèn)題也多種多樣。%，所占比例最大，主要存在以下四個(gè)方面的問(wèn)題，很明顯錯(cuò)誤和易犯的錯(cuò)誤。醫(yī)師對(duì)診斷和藥物的著重點(diǎn)不同、不嚴(yán)謹(jǐn)。受主觀情緒影響。藥師調(diào)劑審核處方時(shí)的疏忽和自身技術(shù)不夠。醫(yī)師關(guān)注的是藥物對(duì)病情的療效，因此對(duì)其他因素與藥物療效沒(méi)多大關(guān)聯(lián)的細(xì)節(jié)不重視，或者受消極的主觀情緒或先入為主的影響，因而在開(kāi)具處方時(shí)不夠嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致出現(xiàn)較多不規(guī)范處方。而藥師的工作是審核處方和調(diào)劑處方，還需和患者溝通交流，告知患者藥物的用法用量、注意事項(xiàng)等方面。我國(guó)藥師地位在實(shí)際社會(huì)認(rèn)同差，患者對(duì)其依從性不高，審方不嚴(yán)，以及繁瑣的要求處方醫(yī)師修改處方的程序都是導(dǎo)致出現(xiàn)較多不規(guī)范處方的原因。所以，規(guī)范和提高處方的質(zhì)量，要做到以下幾點(diǎn)：改善醫(yī)藥師的工作態(tài)度，提高專(zhuān)業(yè)水平，被患者信賴，簡(jiǎn)化修改處方的程序，更大放寬藥師審核處方的權(quán)力。，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)：%。由于是電子版的處方，很少有正文和后記內(nèi)容缺項(xiàng)的情況出現(xiàn)，主要是前記缺項(xiàng)，缺患者姓名和聯(lián)系方式，以及書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者補(bǔ)充的臨床診斷字跡潦草難以辨認(rèn)。上述內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范完整將直接影響到藥師審核、調(diào)劑處方的準(zhǔn)確性。醫(yī)師只要稍留心和認(rèn)真對(duì)待一下就能避免。：%。這個(gè)問(wèn)題常導(dǎo)致藥學(xué)調(diào)劑人員無(wú)法判定其用藥的合理性和完備性。有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師才有處方權(quán)，藥師對(duì)處方只有審核、監(jiān)督權(quán)，對(duì)處方有疑問(wèn)時(shí)可提請(qǐng)?zhí)幏结t(yī)師修改、簽字并注明修改日期，以示負(fù)責(zé)，便于追溯，反之，藥師可以拒絕調(diào)配，這些都是為了體現(xiàn)處方的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，應(yīng)予以重視。，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的：占不規(guī)范處方的比例最高，為55%。處方為當(dāng)天有效的，開(kāi)具的藥物適合當(dāng)時(shí)的病情，用藥幾天后，病情有所改變，若仍使用當(dāng)時(shí)的處方劑量的藥物，于患者的健康不利，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更新，一般以7日為一個(gè)周期。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，有開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，延長(zhǎng)有效期的原則為：患者病情在延期內(nèi)是穩(wěn)定的，其延期取藥不會(huì)對(duì)患者的健康有影響。：占不規(guī)范處方的4%?？咕幬锲贩N的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果而定。在選用抗菌藥物是應(yīng)遵守“能窄不廣，能低不高，能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄，老一代的抗菌藥物，減少不必要的抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用?？诜苿┠芸刂聘腥镜木筒挥冕槃?，肌肉注射能控制感染的就不用靜脈滴注。患者需要使用抗菌藥物時(shí)，根據(jù)病原學(xué)報(bào)告及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)選擇敏感抗生素是最理想的,但這在臨床上受到諸多限制,如病原體的培養(yǎng)與鑒別需一定的時(shí)間,先前用藥的影響、采樣時(shí)間和方法的不合理和技術(shù)設(shè)備的局限使病原學(xué)報(bào)告的可信度下降,所以在臨床的實(shí)際工作中,往往需要醫(yī)生根據(jù)各種臨床資料先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的治療。需指出的是,經(jīng)驗(yàn)治療并不是無(wú)奈之舉,而是必須和相當(dāng)重要的治療措施之一。當(dāng)原先的經(jīng)驗(yàn)性治療有效而與培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果不一致時(shí),則應(yīng)按原方案治療。反之,若經(jīng)驗(yàn)性治療療效不明顯,則應(yīng)根據(jù)病原學(xué)診斷作相應(yīng)調(diào)整。所點(diǎn)評(píng)到的此類(lèi)不規(guī)范處方中可能存在經(jīng)驗(yàn)用藥處方，但醫(yī)師未特別說(shuō)明，就當(dāng)作不規(guī)范處方一并列出。用藥不適宜處方在不合格處方中所占的比例也比較大，%，存在問(wèn)題2種，與醫(yī)師，藥師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力密切相關(guān)，用藥不適宜處方可直接產(chǎn)生用藥安全隱患，不利于患者的治療。：%，突出表現(xiàn)為用藥與臨床診斷不符。如一例診斷為強(qiáng)直性脊柱炎（AS），用硫酸氫氯吡格雷片。強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。強(qiáng)直性脊柱炎尚無(wú)根治方法，但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后?？赏ㄟ^(guò)非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，改善和提高患者生活質(zhì)量。其藥物治療包括以下：（一）一般藥物。1，非甾體抗炎藥 2，柳氮磺吡啶 3，甲氨蝶呤 4，來(lái)氟米特 5，糖皮質(zhì)激素 6，沙利度胺（thalidomide，反應(yīng)停）7，中醫(yī)中藥。（二）生物制劑。1，依那西普（Etanercept）2，英夫利西單抗（Infliximab）3，阿達(dá)木單抗（Adalimumab）。硫酸氫氯吡格雷片為心腦血管類(lèi)疾病處方藥藥品，適用于有過(guò)近期發(fā)作的中風(fēng)、心肌梗死和確診外周動(dòng)脈疾病的患者。該藥可減少動(dòng)脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗死，中風(fēng)和血管性死亡）。無(wú)文獻(xiàn)顯示硫酸氫氯吡格雷片可用于強(qiáng)直性脊柱炎，此例明顯是用藥與臨床診斷不符。諸如此類(lèi)，醫(yī)師對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)患者病情診斷不準(zhǔn)確或是利益的趨使讓不合理用藥泛濫。醫(yī)師為患者提供的應(yīng)該是最安全有效的治療方法。因此，醫(yī)師需加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)藥品的認(rèn)識(shí)，提高診斷水平，做到對(duì)癥下藥。：%。主要表現(xiàn)在抗生素的用法用量不適宜。如1例男性患者，診斷：肛周膿腫。處方：（1）葡萄糖注射液（5%），500 ml/瓶*2 瓶；注射用頭孢硫脒，2 g/瓶*4 瓶。靜滴，每日一次，2天。（2）甲硝唑注射液（塑瓶），100 ml： g/瓶*2 瓶，靜滴，每日一次。處方分析：頭孢硫脒的半衰期約為2小時(shí)，為時(shí)間依賴性抗菌藥，藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌MIC（最小抑菌濃度）的45倍時(shí)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性及速率并無(wú)明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過(guò)細(xì)菌MIC時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)，血液或組織內(nèi)藥物濃度低于細(xì)菌MIC值時(shí)，細(xì)菌便可迅速增長(zhǎng)繁殖。合理、科學(xué)地使用時(shí)間依賴性抗菌藥物的關(guān)鍵在于優(yōu)化細(xì)菌暴露于有效抗菌藥物濃度的時(shí)間。說(shuō)明書(shū)上明確頭孢硫脒的用法用量為“一次2 g,一日24 次”，本處方中為“一次4 g，一日一次”。明顯延長(zhǎng)了給藥間隔（即減少了每日給藥次數(shù)），這樣，非但不能將細(xì)菌殺死（這時(shí)藥物濃度可能長(zhǎng)期處于使細(xì)菌亞致死水平），反而可使細(xì)菌菌株產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。同時(shí)也增加了不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，增加風(fēng)險(xiǎn)。不但達(dá)不到治病的目的，還有損患者的健康。：%，主要表現(xiàn)為抗菌藥物的不適宜聯(lián)用。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，抗菌藥物的聯(lián)合用藥要有明確的指征，單一藥物可有效治療的感染，不需要聯(lián)合用藥。但門(mén)診輕癥感染采用二連現(xiàn)象普遍，如普通外傷，尿路感染，急性上呼吸道感染等開(kāi)具第三代頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用現(xiàn)象普遍。如一例貓抓傷，將依替米星和頭孢曲松鈉聯(lián)用。%，雖所占的比例最低，但集中表現(xiàn)為抗菌藥物的不合理應(yīng)用。：本次處方點(diǎn)評(píng)中所檢出的超常處方絕大部分屬此類(lèi)。《抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則》中明確指出診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。但處方診斷為普通感冒、干眼癥、陰道出血查因等非感染性疾病開(kāi)具抗菌藥物現(xiàn)象普遍。診斷為普通感冒的，一般屬于病毒感染，細(xì)菌與病毒的結(jié)構(gòu)和致病性都不同，抗菌藥物僅對(duì)敏感的致病細(xì)菌有效，對(duì)病毒無(wú)效。而干眼癥和陰道出血查因則屬于非感染性疾病，選用抗菌藥物已是犯了用藥與臨床診斷不符合的錯(cuò)誤?？傊?，非感染性疾病的治療選用抗菌藥物，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，都是有百害而無(wú)一利的。所以，臨床醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)明確診斷，在明確細(xì)菌感染的前提下選用適宜的抗菌藥物，確保用藥安全、有效。：在所點(diǎn)評(píng)的處方中只有一例。男性患者，42歲。臨床診斷：中耳炎。用藥：左氧氟沙星滴眼液，一次兩滴，一日3 次，外用；地塞米松注射液，一次2 mg，一日3 次，外用；桉檸蒎腸溶軟膠囊， g,一日3 次，口服。處方分析：中耳炎是中耳鼓室粘膜的炎癥，多由細(xì)菌感染引起。藥物治療，單純型的中耳炎以局部用藥為主，可用抗生素水溶液或抗生素與類(lèi)固醇激素類(lèi)藥物混合液。在本例處方中，左氧氟沙星滴眼液和地塞米松注射液的用法用量都恰當(dāng)。而桉檸蒎腸溶軟膠囊為粘液溶解性祛痰藥，適用于急性鼻竇炎，以及急性支氣管炎、肺炎等一些呼吸道疾病，文獻(xiàn)顯示本品具抗炎作用，能通過(guò)減輕支氣管粘膜腫脹而起到舒張氣管作用，但無(wú)明確指征可用于中耳炎。醫(yī)師開(kāi)藥應(yīng)考慮用藥對(duì)機(jī)體機(jī)能潛在的不良影響。應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，切忌盲目用藥。4總結(jié)綜上所述，該院門(mén)診處方質(zhì)量有待提高，不合格處方存在的問(wèn)題復(fù)雜，多樣。出現(xiàn)這些現(xiàn)象的原因是多方面的。上述部分問(wèn)題處方均已調(diào)配和發(fā)放，反映出藥師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和審核處方能力，醫(yī)師的普遍診斷水平，還有醫(yī)院藥房對(duì)于這些問(wèn)題處方的反饋流程和醫(yī)院的診斷治療制度等都有待提高和改善。同時(shí)，醫(yī)院對(duì)藥劑科、藥劑師的不夠重視和關(guān)注，只是片面地認(rèn)為藥劑師只是采購(gòu)、配藥和供藥，按處方抓藥，對(duì)藥師的醫(yī)學(xué)技能和審核知識(shí)水平?jīng)]有嚴(yán)格要求。不夠重視藥師向更好的更深層次的發(fā)展，因此，很多藥劑師的藥學(xué)技能知識(shí)在真正的實(shí)踐中得不到很好的鍛煉，而僅僅是忙于收發(fā)藥物，合理用藥技能得不到提升[4]。另一方面，醫(yī)院的醫(yī)師應(yīng)切實(shí)提高自己的診斷水平，規(guī)范診斷流程；藥師也應(yīng)該加強(qiáng)處方審核力度。所以說(shuō)，醫(yī)師和藥師都應(yīng)提高自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，養(yǎng)成嚴(yán)于律己，工作負(fù)責(zé)認(rèn)真的良好習(xí)慣。另一方面，醫(yī)院簡(jiǎn)化各種程序和完善不合格處方的反饋程序，方便醫(yī)患雙方有效溝通，有利于提高患者的可信度以及提高臨床科室和藥房的工作效率。從個(gè)人和制度兩方面著手，提高醫(yī)院的合理用藥水平，減緩醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。當(dāng)然，這些都不是一兩天就能夠完成的，它需要我們整個(gè)醫(yī)院所有醫(yī)護(hù)人員共同努力，這樣這些措施才能更好的實(shí)施，同時(shí)不合理處方就可以得到更大程度的完善。參考文獻(xiàn)：[1]柯文書(shū),[J].江蘇藥學(xué)與臨床研究,2010,11(5):56.[2][J].中國(guó)藥房,2011，9（6）：23 [3]黃可青，鄭曉輝，[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010,4（24）：222 [4][A].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013,11（9）:368致 謝本論文是在吳喜仁老師的悉心認(rèn)真的指導(dǎo)下完成的，在此感謝老師對(duì)我耐心的指導(dǎo)和熱情的幫助！同時(shí)感謝大學(xué)四年來(lái)一直陪伴在我身邊的老師，同學(xué)，成長(zhǎng)的道路上你們的支持是我最大的動(dòng)力，你們的關(guān)心與幫助是我不斷取得進(jìn)步的能源，衷心感謝你們！