【正文】 血敏用法用量不對(duì)，一天一次達(dá)不到止血效果。,每日23次。9月18日，住院號(hào)0421,王某某，男，75歲，頸椎病、4 高血壓，主治醫(yī)師劉曉渝。處方：雙氯芬酸鈉緩釋片100mg，口服3次/日。，口服2次/日。用藥分析：①雙氯芬酸鈉為NSAIDS類藥，抑制前列腺素的生物合成達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)也影響ACEI類擴(kuò)血管活性物質(zhì)前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除雷米普利的降壓作用，其它降壓藥如B受體阻斷藥、利尿劑與NSAIDS也有類似影響，鈣拮抗劑無類似作用，此時(shí)可選用此類降壓藥。②雙氯芬酸鈉說明書中明確指出該藥可導(dǎo)致新發(fā)高血壓或使已有高血壓癥狀加重，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率增加，有高血壓病史應(yīng)慎用。③該藥為緩釋制劑，一天一次作用可持續(xù)24h,一天三次增加給藥次數(shù)，加重藥物不良反應(yīng)。建議：雙氯芬酸鈉緩釋片100mg，口服1次/日。，口服1次/日。五、超濃度用藥 9月14日，住院號(hào)0020，屈某某，男，83歲，腦梗塞，主治醫(yī)師楊娣。處方：5%葡萄糖250ml，長(zhǎng)春西汀30mg靜滴一天一次。用藥分析：長(zhǎng)春西汀藥物說明書明確指出：,，有溶血可能。：5%葡萄糖500ml，長(zhǎng)春西汀30mg靜滴一天一次。六、用藥劑量不足 9月20日，戴某某，女，40歲，發(fā)熱待查，接診醫(yī)師姚建才。處方：%氯化鈉250ml，雙黃連粉針600mg靜脈滴注一 5 天一次2天。用藥分析：雙黃連粉針劑，每次每公斤體重60mg，每次1次。600mg系10kg體重患者日劑量，明顯存在劑量不足，導(dǎo)致療效不佳。建議：雙黃連粉針根據(jù)患者體重用足劑量，確保療效。七、超劑量用藥 9月18日，汪某某，女，5歲零1個(gè)月，哮喘，接診醫(yī)師任敏。處方：20,用法：,口服2次/日。用藥分析：①沙丁胺醇為短效B2受體激動(dòng)劑，一日34次。②處方中沙丁胺醇片規(guī)格、劑量、用法、用量錯(cuò)誤，,，明顯超劑量服用。建議：20,用法：,口服4次/日。9月1日，住院號(hào)9796，陳某某，女，75歲，冠心病，主治醫(yī)師方妹輝。9月3日，住院號(hào)0162，黃某某，女，75歲，原發(fā)性高血壓，主治醫(yī)師方妹輝。處方：5%葡萄糖250ml，血塞通15ml，靜滴一天一次。用藥分析：血塞通說明書中明確標(biāo)示血塞通注射液5ml：250mg，靜脈滴注一次200400mg，用5%10%葡萄糖250500ml稀釋后緩慢滴注，一日一次。，劉某某，女，40歲，上感，接診醫(yī)師黃自新。處方：感康膠囊2合，sig23/日。處方點(diǎn)評(píng)：感康為吳太制藥廠生產(chǎn)的復(fù)方氨酚烷胺片，每 6 盒12片，一次1片，一日2次。醫(yī)囑中每次2片，每日3次，日劑量嚴(yán)重超量。正確合格處方：復(fù)方氨酚烷胺片（吳太）12s1盒，用法：1，口服，2次/日。9月9日，李某某，男，9歲，上感，發(fā)熱，接診醫(yī)師杜亮亮。處方（一）：%生理鹽水200ml,，30滴/分，一天一次。5%葡萄糖200ml,，30滴/分。復(fù)方氨基比2ml,柴胡2ml,im st！9月10日，該患者復(fù)診接診醫(yī)師謝慰，9月11日該患者復(fù)診，接診醫(yī)師姚建才。兩次復(fù)診處方均為處方（二）。處方（二）：5%葡萄糖250ml， %生理鹽水250ml。用藥分析：①阿奇霉素靜脈滴注：兒童10mg/，1次/d,，標(biāo)準(zhǔn)體重26kg, ,一天一次。處方（一）、處方（二），阿奇霉素劑量嚴(yán)重超標(biāo)，用到1g,，超正常劑量3倍、1倍。同時(shí)處方（一）,。②利巴韋林每日1015mg/kg,分2次靜滴，（一）中利巴韋林劑量偏大，超濃度靜脈用藥。③復(fù)方氨基比林不宜與其它藥物混合注射，宜分開分別注射。合格處方：%氯化鈉250ml,，靜滴一天一次。5%葡萄糖200ml,利巴韋林150mg200mg,靜滴一天兩次。八．溶媒選用錯(cuò)誤，同組輸液中加入不宜配伍的藥物 9月24日，方某某，女，76歲，急性左心衰，主治醫(yī)師楊娣。處方：%氯化鈉250ml,參麥20ml,10%氯化鉀5ml,靜滴一天一次。處方分析：參麥注射液藥品說明書及中國(guó)藥典2005版（中藥卷）均提示選擇5%葡萄糖作為該藥的溶媒。這是因?yàn)橹胁菟庒槃┐蠖嗍侵兴幍慕鲆夯蛱崛∥?，成分?fù)雜，多含大分子有機(jī)物，與氯化鈉、氯化鉀注射液混配后常因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)發(fā)生率。另一方面也在于配伍后PH值變化，有效成分因溶解度下降而析出。雖然鹽水稀釋后用肉眼觀察澄明度依然很好，看不到什么沉淀，但藥物顆粒顯著增大增多，這對(duì)人體有一定危害。同理根據(jù)中醫(yī)觀點(diǎn)，參麥注射液成分是紅參、麥冬等的提取物，紅參、麥冬等有補(bǔ)氣養(yǎng)陰功效，鹽水在中醫(yī)性味上屬咸歸腎主潤(rùn)下，有破結(jié)之效，而糖水可補(bǔ)中土，性與參麥相類，而急性左心衰患者應(yīng)控制鹽水?dāng)z入量，故宜選擇5%葡萄糖作為該藥溶媒，氯化鉀不宜加入中藥注射液中同瓶靜滴。9月9日，住院號(hào)0280,何某某，男，70歲，腦梗塞，主治醫(yī)師李學(xué)游。處方：%氯化鈉500ml，復(fù)方丹參30ml,10%氯化鉀10ml靜滴一天一次。處方分析：①,偏酸性，%氯化鈉注射液配伍后可能會(huì)因?yàn)辂}析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加ADR發(fā)生機(jī)會(huì)，一般應(yīng)用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注。②本品不宜在同一容器中與其它藥物混用。中藥注射液受提取工藝的影響，含有未能去除的微量蛋白，鞣質(zhì) 8 雜質(zhì)，這些物質(zhì)遇氯化鉀等強(qiáng)電解質(zhì)會(huì)引起變性反應(yīng)，易誘發(fā)輸液反應(yīng)。因此中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格遵守選用適宜溶媒且不宜與其它藥物混用的原則，防止藥物嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。九、抗菌藥物的不合理應(yīng)用 9月1日，李某某，女，28歲，頭部外傷，接診醫(yī)師尹敏。處方：%，靜滴一天一次2天。9月11日，奚某某，男，35歲，頭皮血腫，接診醫(yī)師黃自新。處方：%生理鹽水100ml,，靜滴一天一次2天。洛美沙星250ml,靜滴一天一次2天。9月13日，奚某某，男，35歲，軟組織挫傷，接診醫(yī)師黃自新。處方：%生理鹽水100ml,，靜滴，立即。5%葡萄糖200ml,，靜滴，接上。9月9日，肖某某，女，31歲，皮膚軟組織挫傷，接診醫(yī)師尹敏。處方：%氯化鈉250ml,，靜滴一天一次3天。用藥分析：①未根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)和病原菌種類選擇抗菌藥物。診斷為“頭部外傷”，“皮膚軟組織挫傷”使用氨曲南及氟喹諾酮類藥。頭頸部外傷、皮膚、四肢軟組織挫傷等由外傷引起的皮膚感染其主要病原菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主，治療宜選用針對(duì)革蘭氏陽性菌作用最強(qiáng)的一代頭孢為主，青霉素、頭孢菌素過敏可選用克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類藥。②氨曲南、洛美沙星、依諾沙星主要針對(duì)革蘭氏陰性菌感染，對(duì)革蘭氏陽性菌作用差，不足以預(yù)防以金葡菌為主的病原菌感染。③氨曲南作為限制使用類二線藥物，不應(yīng)作用預(yù)防或一般感染，違背《抗菌藥物分級(jí)管理原則》選用抗菌藥物。它是一 9 窄譜高檔抗生素，僅對(duì)革蘭氏陰性菌有效，況且半衰期短，無PAE，屬時(shí)間依賴性抗生素，一天一次給藥不符合其藥代動(dòng)力學(xué)特性。④氟喹諾酮類藥在我國(guó)因?yàn)E用耐藥性高，衛(wèi)生部明確規(guī)定僅用于社區(qū)獲得性肺炎、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，其它感染需藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌學(xué)支持才能選用。⑤用藥檔次高，不適當(dāng)選用和聯(lián)用，既加重患者肝腎功能負(fù)擔(dān)，增加藥品不良反應(yīng)，加重細(xì)菌耐藥性而產(chǎn)生。增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)影響療效。9月11日，陳某某，男，40歲，牙齦炎，接診醫(yī)師黃自新。處方：替硝唑100ml,ivgttQd2天。%氯化鈉100ml,，ivgttQd2天。用藥分析：①牙齦炎主要為口腔正常菌群和某些致病菌（如厭氧菌、草綠色鏈球菌、消化道鏈球菌、螺旋體等）的混和感染。宜選用主要針對(duì)革蘭氏陽性菌、厭氧菌感染的青霉素、一代頭孢菌素（如阿莫西林、頭孢唑啉等）及硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑藥物）。對(duì)青霉素、頭孢菌素過敏者選用克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物。②氨曲南為一窄譜高檔二線用抗生素，僅對(duì)革蘭氏陰性菌有效，對(duì)革蘭氏陽性菌及厭氧菌無效，且其說明書中并無此適應(yīng)證，為無適應(yīng)證用藥。且價(jià)格昂貴，而真正具有治療作用的只是價(jià)廉的替硝唑。9月19日，陳某某，男，33歲，上感，接診醫(yī)師姚建才。處方：生理鹽水100ml,、5%葡萄糖250ml,，、洛美沙星250ml ：①急性上呼吸道感染以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性，以對(duì)癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。②醫(yī)囑中采用對(duì)革蘭氏陽性菌、厭氧菌、病毒、革蘭氏陰性菌大包抄 10 聯(lián)合用藥，實(shí)在沒必要。③用藥先后順序不對(duì)，克林霉素為速效抑菌劑、洛美沙星為殺菌劑，應(yīng)先用殺菌劑后再用速效抑菌劑，這樣避免藥理拮抗作用。④上呼吸道感染既使并發(fā)細(xì)菌感染也主要以鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌為主，宜選用青霉素類，一代頭孢治療。對(duì)少數(shù)由肺炎支原體、衣原體等引起的宜選用大環(huán)內(nèi)酯類如羅紅霉素、阿奇霉素。十、總結(jié)醫(yī)師處方是醫(yī)師開方、藥師調(diào)配、護(hù)士發(fā)藥、患者用藥的重要依據(jù)，具有醫(yī)學(xué)和法律雙重效應(yīng)。臨床上不嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，不嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行處方的正確書寫，重復(fù)用藥、禁忌用藥、超劑量用藥、不按照藥品說明書之規(guī)定用藥及抗菌藥物的不合理應(yīng)用大有存在，其影響輕則影響療效，增加藥物不良反應(yīng)，重則引起嚴(yán)重不良事件。在些告誡各位臨床醫(yī)師一定要引起高度重視，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部2007年《處方管理辦法》之規(guī)定，遵照藥品說明書之規(guī)定，執(zhí)行規(guī)范化處方醫(yī)囑，因病施藥，確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。臨床藥學(xué)室 二00九年九月三十日