【正文】 基金會、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系遠(yuǎn)沒有理順，各自為政、互相扯皮的現(xiàn)象屢見不鮮。第三，保險(xiǎn)基金沒有做到“?？顚Ｓ谩?，浪費(fèi)嚴(yán)重。社會保險(xiǎn)基金是用于社會保障的專用基金。但俄羅斯社會保險(xiǎn)基金的管理存在較嚴(yán)重的缺陷，目前被挪作他用的情況時(shí)有發(fā)生。如在1994年中期，積蓄在強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會的資金平均只有70％用于醫(yī)療保健撥款。而剩余的30％存入銀行用作商業(yè)操作。到1994年年底，銀行存款和閑置資金相當(dāng)于全年進(jìn)款總額的15％。％。依照醫(yī)療保健管理部門官員的意見，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)資金的這種使用方法是不合理的。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會還把大量的資金用來配置電腦、購買小轎車和發(fā)放基金會人員的薪金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，％。一般來說，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會的勞動報(bào)酬?duì)顩r和工作條件要好于醫(yī)療保健管理機(jī)關(guān)。這種為了滿足私人和小集團(tuán)利益而將保險(xiǎn)基金挪作他用的現(xiàn)象，往往伴隨著極為嚴(yán)重的資金浪費(fèi)。第四，在社會保障制度中存在著嚴(yán)重的分配不公現(xiàn)象。社會保障制度中實(shí)行不同的社會保障標(biāo)準(zhǔn)，造成對某些勞動者(主要指貧窮的居民階層)的歧視。各種社會保障量化指標(biāo)沒有同繳納相應(yīng)的基金數(shù)額掛鉤，這主要是指暫時(shí)失去勞動能力、療養(yǎng)服務(wù)等的補(bǔ)貼數(shù)額和失業(yè)救濟(jì)金的發(fā)放。結(jié)果是繳納同樣的社會保險(xiǎn)費(fèi)，卻得不到相應(yīng)的社會保障待遇。這種權(quán)利和義務(wù)相脫離的情況嚴(yán)重違背社會保障制度的公平原則。這種既無效率又失公平的社會保障制度不僅沒有很好地發(fā)揮其應(yīng)有的收入再分配的功能，反而擴(kuò)大了社會兩極分化，使原本尖銳的社會矛盾更加突出。據(jù)俄羅斯報(bào)刊透露，目前 64％生活在貧困線以下的家庭不能領(lǐng)取兒童補(bǔ)貼，而這項(xiàng)補(bǔ)貼可能構(gòu)成其家庭收入的20％—50％，而同時(shí)，所支付的60％的兒童補(bǔ)貼卻發(fā)給了生活富有的家庭。這些補(bǔ)貼僅僅占其家庭收入的1％一3％。如果把不需要兒童補(bǔ)貼的家庭所獲得的兒童補(bǔ)貼收回來，那么，所有需要補(bǔ)貼的家庭都能夠按月足額地領(lǐng)取兒童補(bǔ)貼。其他的社會支付和補(bǔ)貼的發(fā)放也存在著類似的情況。例如，在發(fā)放的失業(yè)救濟(jì)金中，這項(xiàng)資金的40％以上發(fā)給了富有家庭，而社會上10％最貧困家庭的失業(yè)者所領(lǐng)取的失業(yè)救濟(jì)金卻只占總額的1％。再如，臨時(shí)喪失勞動能力的補(bǔ)貼也是如此。最富有的家庭約占補(bǔ)貼總額的75％，而最貧困的家庭所占的份額只有28％。另外，轉(zhuǎn)軌以來持續(xù)不斷的經(jīng)濟(jì)衰退使企業(yè)拖欠社會保險(xiǎn)基金和各種補(bǔ)貼繳費(fèi)的現(xiàn)象十分普遍，再加上全社會(尤其是地方政府)對社會保障還缺乏應(yīng)有的認(rèn)識，財(cái)政撥款不能及時(shí)到位，致使社會保障資金嚴(yán)重匱乏，無法滿足日益增長的各種支出的需要。所有這些都是制約社會保障事業(yè)良性發(fā)展的重要因素，也是在進(jìn)一步改革中急需要解決的問題。(二)出現(xiàn)問題的原因從表面上看，改革中產(chǎn)生的上述問題似乎是轉(zhuǎn)軌以來的政治經(jīng)濟(jì)危機(jī)所造成的。但實(shí)際情況并非如此。政治經(jīng)濟(jì)危機(jī)只是影響社會保障體制改革的直接原因。俄羅斯的社會保障體制改革，是在整體上實(shí)行大規(guī)模的“休克療法”式激進(jìn)轉(zhuǎn)軌戰(zhàn)略的條件下展開的。應(yīng)該說，它是激進(jìn)改革方案的一個(gè)組成部分。因此，社會保障體制改革方案并不是改革家們深思熟慮的產(chǎn)物，它一誕生就深深地烙上了“休克療法”的印痕。改革中出現(xiàn)的政策相互抵觸，各改革主體行動不統(tǒng)一等問題，是這種改革方案的必然產(chǎn)物。我們認(rèn)為，這就是影響社會保障體制改革的深層次原因。具體來說，是方案設(shè)計(jì)者對以下情況未能給予實(shí)質(zhì)性的關(guān)注。首先，忽略外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境對社會保障資金來源的影響。在社會保障體制改革進(jìn)程中，企業(yè)支付能力、預(yù)算條件、居民收入等因素都會隨著經(jīng)濟(jì)環(huán)境的波動而發(fā)生變化，這將直接影響到社會保障資金的來源。俄羅斯的社會保障改革方案是在假定未來不會發(fā)生大的經(jīng)濟(jì)危機(jī)的前提條件下制定出來的。方案設(shè)計(jì)者們深信，擺脫中央控制其社會保障資金支出的地方權(quán)力機(jī)關(guān)和企業(yè)，一定會提供充足的資金來保證社會保障事業(yè)的發(fā)展。他們認(rèn)為，在經(jīng)歷改革之初短期的困難時(shí)期之后，經(jīng)濟(jì)會步入快速增長的軌道，而對有可能出現(xiàn)的長期經(jīng)濟(jì)衰退根本沒有很好地予以研究。然而，事與愿違，轉(zhuǎn)軌以來俄羅斯的社會經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀完全是另一種情況。其次，低估國家的調(diào)控作用。改革家們戰(zhàn)略上低估國家的宏觀調(diào)控作用，戰(zhàn)術(shù)上必然忽視中央權(quán)力在保證法律實(shí)施方面的能力。由此所造成的后果是，組織方面的改革不是只能部分地實(shí)現(xiàn)，就是被一再地拖延。而且由于行政管理能力、領(lǐng)導(dǎo)者的利益和力量對比關(guān)系的不同，致使各地社會保障組織方面的改革五花八門，呈現(xiàn)出很大的差異性。俄羅斯國家作用的削弱、對醫(yī)療保健體制改革的性質(zhì)和進(jìn)程產(chǎn)生了決定性的影響。各個(gè)地區(qū)的官僚們對改革持不同的態(tài)度，這自然而然地影響了改革的效果。但是，無論是醫(yī)療保健部還是聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會，都沒有足夠的權(quán)力監(jiān)督聯(lián)邦主體對醫(yī)療保健法的執(zhí)行情況。而且在準(zhǔn)備推行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，醫(yī)療保健部被改組為醫(yī)療保健和醫(yī)療工業(yè)部，該部的領(lǐng)導(dǎo)變成了以前在軍隊(duì)醫(yī)院工作的人們。改革并不是他們嘔心瀝血之結(jié)晶，甚至于醫(yī)療保險(xiǎn)的思想與他們在部隊(duì)醫(yī)院的特殊條件下形成的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)也格格不入。在成功地實(shí)行了強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)之后，醫(yī)療保健和醫(yī)療工業(yè)部實(shí)際上便停止了規(guī)范強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法律基礎(chǔ)的工作，也沒有繼續(xù)對改革和醫(yī)療保險(xiǎn)法的執(zhí)行情況進(jìn)行有效的監(jiān)督。在這種情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)各組成要素的推行就只能取決于地方權(quán)力機(jī)關(guān)的主觀偏好了。所有這一切造成了各地在改革的徹底性、速度和深度上存在著本質(zhì)的區(qū)別。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施在很大程度上違背了法律的有關(guān)規(guī)定。法律規(guī)定，徹底實(shí)現(xiàn)從一種醫(yī)療撥款制度(單一的預(yù)算撥款)向另一種撥款制度(醫(yī)療保險(xiǎn))的轉(zhuǎn)變，但實(shí)際執(zhí)行的結(jié)果卻是各種制度成分的折中結(jié)合。據(jù)聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會的資料，1994年在俄聯(lián)邦的23個(gè)聯(lián)邦主體中履行承保人職能的只有保險(xiǎn)公司，在14個(gè)聯(lián)邦主體中履行這一職能的只有強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會，在34個(gè)聯(lián)邦主體中履行這一職能的既有保險(xiǎn)公司，又有強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會。再次，未能重視政府官員的利益。在改革中失去部分權(quán)力，進(jìn)而失去既得利益的政府官員是改革的主要阻力。然而，俄羅斯的改革者對此卻未能給予足夠的重視。有些經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，被選舉出來的政府官員或議員，也像社會上其他人一樣合乎理性地存在著自身的利益，他們企圖利用現(xiàn)存制度實(shí)現(xiàn)自己的利益最大化。他們的具體行為可能并不是社會福利的最大化，至少不是單純的社會福利最大化，而是包括：鞏固自己的職位并力求獲得晉升；更高的薪金；較小的工作負(fù)擔(dān)；等等。而在一個(gè)等級制的政體中，上述這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，一是通過擴(kuò)大其下屬的人數(shù)來間接地實(shí)現(xiàn)。對此“帕金森定律”認(rèn)為，無論政府工作量是增加還是減少，或者已根本沒有工作了，政府機(jī)構(gòu)的人員數(shù)目總是按同一速度遞增。二是官僚們直接通過自己的努力追求各種特權(quán)和更多的附加福利(如健康保險(xiǎn)、養(yǎng)老金，以及奢侈的豪華辦公設(shè)備、旅游式的出差，等等)。因此，不能假定一旦他們當(dāng)選，且成為政府官員，就突然神奇地改變了自己的行為方式，僅僅謀求公共利益而不再使自己利益最大化。總之，理論上可以推斷的是，政府雖然出于這樣那樣的動機(jī)來試圖平衡各種利益集團(tuán)的要求，從而或多或少地體現(xiàn)公共利益，但政府官員卻可能成為一個(gè)特殊的利益集團(tuán)，有著與眾不同的特殊利益，這種特殊利益自然也會體現(xiàn)在其決策行為中，從而體現(xiàn)在政府所制定的決策中。問題是，在改革過程中一些權(quán)利的喪失是否會在相當(dāng)大的程度上得到其他好處的補(bǔ)償，如果得不到補(bǔ)償，那么，官僚們能否執(zhí)行侵害其利益的政策法規(guī)，就取決于一套強(qiáng)有力的約束機(jī)制和對其違法行為的嚴(yán)厲制裁了。就拿俄羅斯醫(yī)療保健體制改革來說，一個(gè)很能說明問題的事實(shí)是，在執(zhí)行權(quán)力機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)支持改革的地區(qū)，就出現(xiàn)了相當(dāng)多數(shù)量的保險(xiǎn)公司，作為非在職居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的預(yù)算資金也能上繳強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會。而在官僚們不努力或者阻礙實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)，任何法律都無濟(jì)于事。因此，一切都取決于地方的實(shí)力對比，取決于官僚們對實(shí)現(xiàn)其利益的新的機(jī)會的認(rèn)識程度。山就是說，它們的行政管理能力并不是用在有關(guān)法規(guī)的實(shí)施上，而是用在了從新情況中為自己挖掘更大的獲利機(jī)會上。對部分官僚來說，實(shí)際上改革為他們提供了獲取更多利益(高額保險(xiǎn)年金)的可能性。最后，未曾認(rèn)識到社會保障制度形成的非短期性。向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變是一個(gè)長期過程，需要幾代人的艱辛努力才能實(shí)現(xiàn)。對于社會保障制度來說，過渡時(shí)期的特征是：投資額下降，主要基金的有形磨損和無形磨損速度加快。也就是說，職工的勞動保護(hù)水平大大降低，生產(chǎn)環(huán)境狀況嚴(yán)重惡化，勞動強(qiáng)度經(jīng)常毫無控制地增加回。在這種情況下，職業(yè)性和生產(chǎn)性疾病的發(fā)病率、生產(chǎn)性事故就會急劇上升，工人的健康狀況進(jìn)一步惡化，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)水平比較高的部門尤為如此。對許多企業(yè)來說，經(jīng)濟(jì)上的自主性往往伴隨著財(cái)政上的不穩(wěn)定性。這就決定了過渡時(shí)期的社會保障問題不單純是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題和社會問題，它也是一個(gè)非常重要的政治問題。必須加強(qiáng)社會保險(xiǎn)在社會保護(hù)方面的重要作用。要想增加社會保險(xiǎn)金、提高保險(xiǎn)基金會的財(cái)政支付能力，就需要建立一系列財(cái)政“緩沖器”和財(cái)政平衡機(jī)制。如建立能在主要險(xiǎn)種之間開展再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的社會銀行；建立不同職業(yè)群體之間的保險(xiǎn)互助機(jī)制。這一點(diǎn)對職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較高的部門(如煤炭工業(yè))尤為重要，因?yàn)樵谛碌臈l件下，這些高風(fēng)險(xiǎn)部門離不開其他部門的一致幫助。因此，在建立社會保障制度的過程中，必須依法確定不同社會保險(xiǎn)部門的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，定額確立社會保障所必須達(dá)到的最低水平，建立不同職業(yè)群體之間的保險(xiǎn)互助機(jī)制。同時(shí)還需要建立各種能使保險(xiǎn)費(fèi)與部門贏利率、利潤和稅收提成相結(jié)合的機(jī)制。而所有這些社會保險(xiǎn)制度都需要在國家的有效協(xié)調(diào)下漸進(jìn)地形成。如醫(yī)療保健市場上真正競爭的出現(xiàn)就需要一定的時(shí)間。如果不經(jīng)過周密的調(diào)查研究，將會發(fā)生的是：當(dāng)這種競爭還不會成為決定性因素的時(shí)候，那么，在過渡時(shí)期醫(yī)療保障籌資方式的變化，必然會影響到醫(yī)療保障服務(wù)的質(zhì)量和效率。俄羅斯的社會保障體制改革“任重而道遠(yuǎn)”。未來的改革應(yīng)從本國國情出發(fā)，但借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)也是非常必要的。在長達(dá)一個(gè)半世紀(jì)的社會經(jīng)濟(jì)實(shí)踐中，西方各國根據(jù)本國實(shí)際逐漸建立了完備的社會保障體系。同時(shí)也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，其中有不少內(nèi)容是建立市場經(jīng)濟(jì)體制所必需的。轉(zhuǎn)軌國家吸收和借鑒這些內(nèi)容，有助于在向市場經(jīng)濟(jì)過渡中少走彎路，縮短過渡期。我們認(rèn)為，對于俄羅斯來說，值得學(xué)習(xí)和借鑒的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：確立適應(yīng)本國生產(chǎn)力發(fā)展水平的社會保障水平；以漸進(jìn)方式使社會保障制度覆蓋全社會；依靠社會保障稅的形式征集社會保障基金。