【正文】 。(3)腎缺血再灌注損傷→腎血管內(nèi)皮細胞受損、腎小管壞死 175。（反映腎小球的通透能力，取決于濾過面積和濾過膜通透性。）三、少尿型急性腎衰分期及機能代謝變化 (1)尿的變化：▼尿量:少尿(分解代謝加強，內(nèi)生水↑ →水潴留→稀釋性低鈉血癥→細胞水腫 輸液過多(3)代謝性酸中毒 酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+、NH4+↓，HCO3–重吸收↓→[NaHCO3]/ [ H2CO3] ＜ 20/1→代謝性酸中毒分解代謝加強，固定酸生成↑(4)高鉀血癥（最嚴重并發(fā)癥）原因：尿鉀排出↓ 組織破壞，細胞內(nèi)鉀釋放 代酸致細胞內(nèi)鉀外移 輸入庫存血、攝入高鉀食物(5)氮質(zhì)血癥（NPN40 mg/dl）GFR↓→蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓| →血中非蛋白氮（NPN）↑（尿素、肌酐、尿酸等）組織破壞→蛋白質(zhì)分解代謝↑(1)多尿形成機制? 腎血流量和腎小球濾過功能漸恢復(fù)； ? 新生的小管上皮細胞濃縮功能低下； ? 血中尿素等大量濾出，滲透性利尿； ? 腎間質(zhì)水腫消退，阻塞解除。(2)多尿期功能代謝變化 ●尿量增多，400 ml/d；●早期：高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、代酸仍存在； ●后期：易致脫水、低鉀、低鈉；易感染。慢性腎功能衰竭(Chronic renal failure)腎性高血壓 機制：－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活 腎性骨營養(yǎng)不良（renal osteodystrophy）或腎性骨病 機制：高磷低鈣血癥與繼發(fā)性甲旁亢維生素D3活化障礙：腸鈣吸收↓，骨鈣沉積↓酸中毒：骨鈣溶解★肝性腦?。℉epatic Encephalopathy）：繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴重慢性實質(zhì)性肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征?！锇敝卸緦W(xué)說NH3生成或清除175。 →血NH3 →干擾腦能量代謝、遞質(zhì)代謝、神經(jīng)細胞膜作用→CNS機能紊亂(肝性腦病)※血NH3引起肝性腦病的機制 ①消耗a酮戊二酸，干擾三羧酸循環(huán)。②消耗NADH，使呼吸鏈生成ATP減少。③谷氨酰胺合成↑，消耗ATP ↑。④丙酮酸、a酮戊二酸脫氫酶系受抑制，影響三羧酸循環(huán)。 ◢興奮性遞質(zhì)175。(谷氨酸，乙酰膽堿)◢抑制性遞質(zhì)(g氨基丁酸)◆血BCAA175。，AAA的機制 胰島素BCAA 肌肉組織攝取分解 AAA 肝臟攝取分解肝功受損時，胰島素滅活減少，故血中BCAA 175。，AAA。AAA經(jīng)同一載體競爭入腦。假性神經(jīng)遞質(zhì) ◆苯乙醇胺 ◆對羥苯乙醇胺上消化道出血引發(fā)肝性腦病的機制：腸道內(nèi)血液蛋白質(zhì)和細菌分解產(chǎn)氨增多導(dǎo)致血氨升高呼吸衰竭（respiratory failure）:指外呼吸功能嚴重障礙，導(dǎo)致PaO2 降低或伴有PaCO2增高的病理過程。根據(jù)PaCO2是否升高，可將呼吸衰竭分為低氧血癥（hypoxemic respiratory failure,Ⅰ型）和伴有低氧血癥的高碳酸血癥（hypercapnic respiratory failure,Ⅱ型）。呼衰的發(fā)病機制 1．通氣功能障礙⑴限制性通氣障礙：由所有導(dǎo)致肺泡擴張受限的因素引起。⑵阻塞性通氣障礙：分為中央氣道阻塞和外周氣道阻塞（呼氣性呼吸困難）2．換氣功能障礙 ⑴彌散障礙⑵肺泡通氣與血流比例失調(diào)（）① 功能性分流VA/Q↓ ② 死腔樣通氣VA/Q↑ ⑶解剖分流 肺心病的發(fā)生機制ARDS的發(fā)病機制呼衰的治療原則 ：保持氣道通暢 ：I型呼衰：吸高濃度(II型呼衰：持續(xù)低濃度(◆前負荷容量負荷：心臟在舒張期遇到的負荷，以心腔的舒張末期容量（enddiastolic volume, EDV）為指標?！艉筘摵蓧毫ω摵桑盒呐K收縮時遇到的負荷，即心臟射血時遇到的阻力。高輸出量型心力衰竭（High output heart failure）：心輸出量高于正常人水平，但低于患者本人發(fā)生心衰前的水平。常見于甲亢、嚴重貧血、動靜脈瘺等?！雠d奮－收縮耦聯(lián)障礙 +處理功能障礙（1）肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力減弱ATP不足→肌漿網(wǎng)上鈣泵功能降低→肌漿網(wǎng)攝取Ca2+↓ →心肌不能充分舒張（2）肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量減少肌漿網(wǎng)攝取Ca2+ ↓、Na+Ca2+交換↑→肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量↓→心肌收縮時釋放Ca2+↓→心肌收縮性減弱（3）肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量減少酸中毒→Ca2+與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固→肌漿網(wǎng)釋放Ca2+減少 +內(nèi)流障礙 細胞膜Ca2+內(nèi)流： +通道膜去極化 Ca2+通道開放 +通道NEb受體 cAMP Ca2+通道開放 +Ca2+交換體心衰時→酸中毒→細胞內(nèi)NE、b受體及其親和力↓→Ca2+通道受阻 +結(jié)合障礙心衰時→酸中毒→H＋與Ca2+競爭，結(jié)合肌鈣蛋白→肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙心衰時心臟的代償心率加快意義：一定程度的心率加快，心輸出量增加。不利：172。 增加心肌耗氧量。心臟舒張期過短，心肌缺血。作為判斷心功能不全嚴重程度的一項指標心肌收縮力增強最常見，最有效，最重要的代償方式?！?正性肌力作用 ★ 緊張源性擴張 ★ 心肌肥大（1）正性肌力作用－等長性自家調(diào)節(jié)(壓力負荷增加時)不改變心肌纖維初長；心肌本身內(nèi)在收縮性增強。機制：兒茶酚胺的正性變力作用。（2）心肌緊張源性擴張190。變長性自家調(diào)節(jié)(容量負荷增加時)指心腔擴張，容量增加的同時，伴心肌收縮力增強。機制：FrankStarling定律 意義： 前負荷(EDV)↓心肌纖維初長↓粗、細肌絲反應(yīng)點數(shù)目增多↓心肌收縮力增強不利：(1)EDV(2)EDV ↓ ↓ EDP 心室壁張力↓ ↓靜脈壓 心肌耗氧量↓ 靜脈淤血、水腫 由于肌節(jié)、線粒體數(shù)目增多所致的心肌細胞體積增大，即直徑增寬，長度增加，使得心臟重量增加。類型：離心性肥大（eccentric hypertrophy）向心性肥大（concentric hypertrophy）代償意義：不利方面： ★心肌重構(gòu)（myocardial remodeling）是指心力衰竭時為適應(yīng)心臟負荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性、增生性的變化。缺血再灌注損傷的原因： 1． 全身循環(huán)障礙后恢復(fù)血液供應(yīng) 2． 組織器官缺血后血流恢復(fù) 3． 某一血管再通后 缺血再灌注損傷的條件 1． 缺血時間 2． 側(cè)支循環(huán) 3． 需氧程度 4． 再灌注條件 ★自由基：是指外層軌道上有單個不配對電子的原子、原子團或分子的總稱?！锘钚匝酰╮eactive oxygen species, ROS）：在化學(xué)性能方面比氧活潑的含氧化合物。缺血再灌注損傷的發(fā)生機制： 自由基的損傷作用 1．引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng) 2．使蛋白質(zhì)變性和酶活性降低 3．DNA斷裂、染色體畸變4．通過氧化應(yīng)激，誘導(dǎo)促炎細胞因子和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生 鈣超載引起損傷的機制 微血管損傷和白細胞的作用 、凋亡和壞死?！镄募☆D抑（myocardial stunning）：是指心肌短時間缺血后不發(fā)生壞死，但引起的結(jié)構(gòu)、代謝和功能改變在再灌流后需要數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周后才能恢復(fù)正常?！镄菘?shock):在各種原因（大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏等）作用下，引起機體有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴重不足，而導(dǎo)致重要器官發(fā)生嚴重的功能和代謝障礙的病理過程。休克分期及特點（一）休克早期 此期以微循環(huán)缺血為主，故又稱微循環(huán)痙攣期或缺血性缺氧期（Ischemic anoxia phase）。 少灌少流，灌少于流（二）休克期此期以微循環(huán)淤血為主，又稱微循環(huán)淤滯期或淤血性缺氧期（Stagnant anoxia phase）。 多灌少流，灌多于流（三）休克晚期此期微血管平滑肌麻痹，對任何血管活性藥物均失去反應(yīng)，又稱微循環(huán)衰竭期；臨床對處于此期的患者常缺乏有效的治療辦法，故也稱休克難治期（refractory stage）。 不灌不流休克早期的代償意義 ①維持動脈血壓 1)增加回心血量2)心率加快、心收縮力加強，維持心輸出量 3)外周阻力增高 ②全身血流重新分布 DIC與休克的關(guān)系微循環(huán)衰竭－休克微血栓形成及栓塞→血流受阻→回心血量減少廣泛出血→有效循環(huán)血量減少血管活性物質(zhì)→血管擴張、通透性→血漿外滲缺氧、酸中毒→心肌受損→心輸出量↓ 休克－DIC ①血液流變學(xué)改變②血管內(nèi)皮細胞受損休克→ 缺血、缺氧、酸中毒↓ 血管內(nèi)皮細胞受損 ↓組織因子釋放 ↓激活 凝血系統(tǒng) ↓ DIC形成 ③組織因子釋放④TXA2PGI2平衡失調(diào)休克→DIC→加重休克 ★全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)：本質(zhì)是機體失去控制的、自身持續(xù)放大和破壞自身的炎癥，表現(xiàn)為播散性炎細胞活化，炎癥介質(zhì)溢出到血漿，并由此引起遠隔部位的炎癥反應(yīng)?！锒嘞到y(tǒng)器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）：嚴重創(chuàng)傷、感染、休克或復(fù)蘇后，短時間內(nèi)發(fā)生兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官的功能衰竭。DIC的誘發(fā)因素單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙★D二聚體檢查：D二聚體（Ddimer:DD）是纖溶酶分解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物。D二聚體是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。DIC發(fā)病機制: 、活化 ，組織因子入血 （如異源顆粒）入血 DIC出血機制：凝血物質(zhì)因大量消耗而減少纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性和/或原發(fā)性激活FDP形成★應(yīng)激（stress）：機體在各種因素刺激時所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為主的非特異性防御反應(yīng)。藍斑－交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)的防御意義心率,心收縮力 心輸出量 BP，組織的血液供應(yīng)糖元、脂肪分解有利于機體對能量需求的增加。血液重新分布，保證心、腦、骨骼肌的血供。支氣管擴張，提供更多的氧氣。對許多激素的分泌有促進作用: 如ACTH、胰高血糖素、生長素等，但抑制胰島素的分泌。GC提高機體抵抗力的機制(1)升高血糖：，糖異生，外周組織對葡萄糖的利用175。容許作用（permissive action）。(2)維持循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性(3)穩(wěn)定溶酶體膜(4)抑制炎癥介質(zhì)和細胞因子的生成、釋放和激活。應(yīng)激性急性胃粘膜病變（應(yīng)激性潰瘍）的發(fā)生機制：胃血流量減少，胃的H＋屏障功能降低；胃運動亢進；胃酸分泌增多；PGE2的作用：合成減少。★發(fā)熱激活物(activators)：能激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原（endogenous pyrogen）的物質(zhì)★內(nèi)生致熱原(endogenous pyrogen):產(chǎn)EP細胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。EP種類：白細胞介素1b(interleukin1b, IL1b)：由單核巨噬細胞釋放腫瘤壞死因子a(tumor necrosis factor a,TNFa)：是內(nèi)毒素引起發(fā)熱的重要因素干擾素g(interferon g,IFNg)：發(fā)熱是其主要副作用，可發(fā)生耐受巨噬細胞炎性蛋白1(macrophage inflammatory protein,MIP1)：由內(nèi)毒素刺激巨噬細胞產(chǎn)生白細胞介素6(interleukin6,IL6)：腦內(nèi)IL6在發(fā)熱中的作用較重要★低張性缺氧（hypotonic hypoxia）：各種原因使PaO2175。，以致血氧含量175。，組織供氧不足而引起的缺氧。原因：：如高原等 ：如慢支等 ：如先心等 ★血液性缺氧（hemic hypoxia）原因： 最常見的血液性缺氧 （煤氣中毒）HbCO 櫻桃紅色 HbFe3+OH 石板色腸源性紫紺血紅蛋白與氧的親和力異常增強輸入大量庫存血液血液pH升高血紅蛋白病★循環(huán)性缺氧（circulatory hypoxia）：由于組織血流量175。,使組織供氧量175。所引起的缺氧。原因：：如休克、心力衰竭等 ：如V栓塞、靜脈瘀血等★組織性缺氧（histogenous hypoxia）：組織細胞利用氧的能力下降所致的缺氧。原因： 氰化物中毒等 核黃素,尼克酸等 放射線,細菌毒素等 缺氧對機體的影響： ★組織與細胞的變化 ：(1)細胞膜損傷（鈉離子內(nèi)流；鉀離子外流；鈣離子內(nèi)流）(2)線粒體受損；(3)神經(jīng)遞質(zhì)合成減少；(4)溶酶體酶釋放，細胞壞死 ：(1)細胞利用氧的能力增強(2)糖酵解增強(3)肌紅蛋白增多(4)低代謝狀態(tài)★中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 ：血流重新分布保證腦的血流供應(yīng)。、晚期： 氧供不足使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。★血液系統(tǒng)的變化 1． 紅細胞和血紅蛋白增多2． 紅細胞向組織釋放氧的能力增強 ★循環(huán)系統(tǒng)的變化 1． 心輸出量增加 2． 肺血管收縮 3． 血流重新分布 4． 組織毛細血管密度增加 pH ～ SB 22～27mmol/L 24 AB=SB PaCO2 33～46mmHg 40 ★代謝性酸中毒(metabolic acidosis)AG增高型代酸的原因 固定酸攝入過多攝入水楊酸類藥過多固定酸產(chǎn)生過多乳酸酸中毒(lactic acidosis)酮癥酸中毒(ketoacidosis)腎臟排泄固定酸減少急、慢性腎衰的晚期血液稀釋快速輸入大量無HCO3的液體或生理鹽水高血鉀 AG正常型代酸的原因消化道丟失HCO3－腹瀉、小腸及膽道瘺管、腸引流等腎臟泌H＋功能障礙腎功能減退、腎小管性酸中毒、應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑含氯酸性藥物攝入過多如氯化銨、鹽酸精氨酸等 ★呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)原因： (1)呼吸中樞抑制：顱腦損傷、麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量等。(2)呼吸肌麻痹：重度低鉀血癥、重癥肌無力等。(3)呼吸道阻塞：急性喉水腫、痙攣；COPD等。(4)胸廓疾?。簹庑亍⒋罅啃厍环e液等。(5)肺部疾患：急性肺水腫、ARDS等。