【正文】 搏、呼吸1次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。（6）危重患者生命體征監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行。、血壓各1次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。，做好護(hù)理記錄。（1）嚴(yán)密觀察患者生命體征、瞳孔、神志、舌脈、二便等變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并配合治療。（2）注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物不良反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（3）及時(shí)了解患者生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。，疏導(dǎo)不良心理，使其安心治療。，對(duì)患者或家屬進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理等知識(shí)有一定了解，積極配合治療。服藥的時(shí)間、溫度和方法，依病情、藥性而定，注意觀察服藥后的效果及反應(yīng)，并向患者做好藥物相關(guān)知識(shí)的宣教。，指導(dǎo)飲食宜忌。（1）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。（2）做好病床單位的終末消毒處理。，并征求意見。第五篇：內(nèi)科護(hù)理病歷姓名：耿娟 學(xué)號(hào)：133720633 班級(jí)：高護(hù)4班昭通中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理病歷【病人資料】床號(hào)：63 姓名：代澤奎 住院號(hào)：14080649 性別：男 年齡：79歲民族：漢 職業(yè)：無 婚姻：已婚 籍貫：云南昭通入院時(shí)間：20140719 入院診斷：中醫(yī)：胸痹 氣陰兩虛，痰瘀互阻 西醫(yī) 冠心病 PCI術(shù)后心功能Ⅳ級(jí) 高血壓病限制性心肌病主訴：活動(dòng)后胸悶氣短半年余，加重一月主要病情：患者于2014年7月無明顯誘因下出現(xiàn)兇猛氣喘反復(fù)發(fā)作,心前區(qū)疼痛不適，活動(dòng)后加重，夜間需高枕臥位才可緩解，伴雙下肢水腫，咳嗽，咯黃粘痰，胃部不適，食欲下降，于軍總就診，胸片提示“肺部感染”，期間合并睪丸炎，予抗 感染，抗血小板，調(diào)脂，利尿減負(fù)等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)后出院。近一年來患者胸悶氣喘加重，心前區(qū)疼痛時(shí)作，食欲下降，于南大醫(yī)院住院治療，具體不詳，仍有胸悶氣喘，今來我院門診求治，后收入我科，入院時(shí)見：神清，精神萎，胸悶氣喘，胸痛時(shí)作，四肢水腫，納食少，偶有咳嗽，咯痰，無汗出，無頭暈頭痛，偶有視物模糊，夜寐安，二便調(diào)。遵醫(yī)囑予抗凝、調(diào)壓、利尿、補(bǔ)鉀等治療。既往史：12年1月行冠脈造影術(shù)，示：左前降支近段鈣化偏心病變，85%狹窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及遠(yuǎn)段50%左右狹窄。同年7月，在軍總行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)示：左前降支中段80%狹窄并置入支架一枚。既往有高血壓病史9年，萎縮性胃炎10余年。婚育史：已婚 家族史：父母去世，妻子過世，育2子均體健，否認(rèn)家族性遺傳傾向疾病、腫瘤、精神病史。身體評(píng)估：發(fā)育正常，表情自然，自主體位，扶入病房，查體合作。頸軟無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈充盈，甲狀腺觸診未見明顯異常，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中。心尖搏動(dòng)正常，叩診心界向左下擴(kuò)大，聽診心音低,心率70次/分，心律齊。雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱四肢活動(dòng)正常，四肢水腫，并出現(xiàn)張力性水泡。舌質(zhì)暗紅胖大，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。全身淺表淋巴結(jié)無腫大、壓痛，眼瞼正常，鞏膜無黃染，眼球活動(dòng)正常，瞳孔對(duì)光反射正常。【護(hù)理診斷】氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低 蛋白血癥有關(guān)皮膚完整性受損 與長期臥床、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng)不良有關(guān)活動(dòng)無耐力 與心排血量下降有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長期食欲下降有關(guān)潛在并發(fā)癥 感染、導(dǎo)管滑脫 與CVC有關(guān)焦慮、憂郁 與病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)與老伴去世有關(guān)【護(hù)理措施】氣體交換受損：有明顯呼吸困難時(shí)要臥床休息，減輕心臟負(fù)荷；嚴(yán)重呼吸困難時(shí)采取端坐位，減少回心血量；吸氧（2~4L/min）。體液過多：體液過多：臥床休息；給予低鹽易消化飲食，少量多餐；視其出量限制入量；遵醫(yī)囑給予利尿劑微量泵，注意觀察尿量及不良反應(yīng)。皮膚完整性受損：保持床單元的清潔、柔軟、整潔、干燥；給予病人寬松柔軟的衣褲。協(xié)助、指導(dǎo)病人變換體位，及時(shí)處理紅腫的皮膚，看情況給予減壓貼。營養(yǎng)失調(diào)、焦慮憂郁：給予其富營養(yǎng)易消化的食物；時(shí)刻關(guān)注、關(guān)心病人，安慰鼓勵(lì)他?；顒?dòng)無耐力：在病情穩(wěn)定時(shí)，鼓勵(lì)病人循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量；若活動(dòng)中出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止，如無緩解，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。出院小結(jié)：入院時(shí)間：20140719 出院時(shí)間：20140725 共住7天患者因“活動(dòng)后胸悶氣短半年余，加重一月”于2014年7月19日收住入院，二級(jí)護(hù)理，共住院7天。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心的治療和護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，今日要求出院，住院期間，各項(xiàng)操作未出現(xiàn)意外，并經(jīng)常深入病房，與病人溝通，征求意見，病人反映良好。情緒穩(wěn)定，心情舒暢，又使病人了解預(yù)防本病復(fù)發(fā)的常識(shí)。通過對(duì)病人的護(hù)理認(rèn)為，對(duì)于協(xié)助生活起居尤為重要，特別是忌性情急躁，注意情緒控制，患者積極主動(dòng)的配合時(shí)治療的關(guān)鍵，所以我們應(yīng)不斷學(xué)習(xí)給病人提供更高質(zhì)量的治療和護(hù)理。出院指導(dǎo)1．平時(shí)要多吃水果和蔬菜，選擇低脂或脫脂食品；選擇人造黃油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄欖油，減少使用黃油其他動(dòng)物油脂；多吃魚類、豆類、瘦肉。避免進(jìn)食高熱量、低營養(yǎng)的食品，比如軟飲料、甜食、糕點(diǎn)餅干等。2． 減少鹽的攝入量，尤其對(duì)高血壓患者更為重要；減少酒精攝入量。3． 告知堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的重要性，定期門診隨訪 【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者能自覺控制水、鈉的攝入，水腫程度消失。能按活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)。精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)耐力增強(qiáng)。無并發(fā)癥發(fā)生。