【正文】 。其鑒別的要點(diǎn)是有無(wú)尿痛。尿血多無(wú)疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。尿濁雖然小便渾濁，白如泔漿，與膏淋相似，但排尿時(shí)尿出自如，無(wú)疼痛滯澀感，與淋證不同。以有無(wú)疼痛為鑒別要點(diǎn)。六種淋證均有小便頻澀，滴瀝刺痛，小腹拘急引痛。此外各種淋證又有不同的特殊表現(xiàn)。熱淋起病多急驟，小便赤熱，溲時(shí)灼痛，或伴有發(fā)熱，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石為主癥，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。氣淋小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡。血淋為溺血而痛。膏淋證見(jiàn)小便渾濁如米泔水或滑膩如膏脂。勞淋小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)。二十三、癃閉 【類證鑒別】癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難，點(diǎn)滴不暢的證候。但癃閉無(wú)尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無(wú)尿排出，而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日排尿量正常。淋證日久不愈，可發(fā)展成癃閉，而癃閉感受外邪，?？刹l(fā)淋證。二者主癥都有小便量少或閉塞不通。關(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來(lái)，是小便不通與嘔吐并見(jiàn)的病證，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等癥狀。癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水蓄膀胱之證候，以此可資鑒別。但癃閉進(jìn)一步惡化，可轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格。故癃閉病情輕于關(guān)格。二十四、陽(yáng)痿 【類證鑒別】 陽(yáng)痿與**：陽(yáng)痿是指欲性交時(shí)陰莖不能勃起，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，不能進(jìn)行正常性生活的病證，而**是同房時(shí)，陰莖能勃起，但因過(guò)早射精，射精后陰莖痿軟的病證。二者在臨床表現(xiàn)上有明顯差別，但在病因病機(jī)上有相同之處。若**日久不愈，可進(jìn)一步導(dǎo)致陽(yáng)痿，故陽(yáng)痿病情重于**。二十五、郁證梅核氣多見(jiàn)于青中年女性，因情志抑邰而起病，自覺(jué)咽中有物梗塞，但無(wú)咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺(jué)與情緒波動(dòng)有關(guān)，在心情愉快，工作繁忙時(shí)，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺(jué)加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長(zhǎng)期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺(jué)咽干、灼熱、咽癢，咽部癥狀與情緒無(wú)關(guān)，但過(guò)度辛勞或感受外邪則易加劇。梅核氣應(yīng)當(dāng)與噎膈相鑒別。梅核氣的診斷要點(diǎn)如上所述。噎膈多見(jiàn)于中老年人，男性居多，梗塞的感覺(jué)主要在胸骨后的部位，吞咽因難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無(wú)顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。二十六、血證 【類證鑒別】 ：多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急。臨床表現(xiàn)：出血的同時(shí)，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃少 津，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。 ：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。臨床表現(xiàn)：反復(fù)出血，伴有口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì) 紅，苔少，脈組數(shù)等癥。 ：多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)，久病不愈的出血患者。臨床表現(xiàn)：起病較緩，反復(fù)出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，食欲?振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。二十七、消渴 【類證鑒別】口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過(guò)程中，尤以外感熱病為多見(jiàn)。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點(diǎn)。癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無(wú)消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。二十八、內(nèi)傷發(fā)熱【類證鑒別】 內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱：內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多為低熱，或自覺(jué)發(fā)熱，而體溫并不升高，表現(xiàn)為高熱者較少。無(wú)感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。，而外感發(fā)熱表現(xiàn)的特點(diǎn)是：因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭(zhēng)所致，屬實(shí)證者居多。二十九、虛勞 【類證鑒別】肺癆系正氣不足而被癆蟲(chóng)侵襲所致，主要病位在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點(diǎn)，以咳嗽、咯痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀 ；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，久虛不復(fù)，病程較長(zhǎng)，無(wú)傳染性，以臟腑氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為其基本病機(jī)，分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽(yáng)虧虛的多種癥狀。三十、癌?。ㄒ唬┠X瘤 【類證鑒別】 腦瘤 指生長(zhǎng)于顱腔內(nèi)的新生物以頭痛、嘔吐、視力下降、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、人格障礙等為主要臨床表現(xiàn)。部分腦瘤患者可見(jiàn)顱內(nèi)壓增高、偏癱應(yīng)注意與腦血管疾病相鑒別。腦血管疾病多見(jiàn)于老年人常有高血壓和動(dòng)脈硬化病史多突然出現(xiàn)昏迷可有顱內(nèi)壓增高癥狀和偏癱。CT、MRI有助于鑒別?？梢杂邪Y狀性癲癇 常伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀如頭痛、嘔吐、視力下降等和其他局灶性癥狀如精神障礙、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等持續(xù)存在。原發(fā)性癲癇通常缺少局灶性腦癥狀發(fā)作過(guò)后多無(wú)明顯癥狀。CT、MRI有助于鑒別。（二）肺癌 【類證鑒別】 1．肺癌與肺癆 肺癆與肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛，發(fā)熱、消瘦等癥狀，兩者很容易混淆，應(yīng)注意鑒別。肺癆多發(fā)生于青壯年，而肺癌好發(fā)于 40 歲以上的中老年男性。部分肺癆患者的已愈合的結(jié) 核病灶所引起的肺部瘢痕可惡變?yōu)榉伟?。肺癆經(jīng)抗癆治療有效，肺癌經(jīng)抗癆治療則病情無(wú)好 轉(zhuǎn)。借助肺部 x 線檢查，痰結(jié)核菌檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查等，有助于 兩者的鑒別。2．肺癌與肺癰肺癰患者也可有發(fā)熱、咳嗽、咯痰的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。典型的肺癰是急性發(fā)病，高 熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳吐大量膿臭痰，痰中可帶血，伴有胸痛；肺癌發(fā)病較緩，熱勢(shì)一般不高，嗆咳，咯痰不爽或痰中帶血，伴見(jiàn)神疲乏力，消瘦等全身癥狀。肺癌患者在感受外邪時(shí)，也 可出現(xiàn)高熱，咳嗽加劇等癥，此時(shí)更應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，四診合參，并借助肺部 x 線 檢查、痰和血的病原體檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。3．肺癌與肺脹 肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈所致的慢性肺部疾病。病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，反復(fù) 發(fā)作，多發(fā)生于 40 歲以上人群，以咳嗽，咯痰，喘息，胸部膨滿為主癥；肺癌則起病較為 隱匿，以咳嗽、咯血，胸痛、發(fā)熱、氣急為主要臨床表現(xiàn)，伴見(jiàn)消瘦、乏力等全身癥狀，借 助肺部 x 線檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等不難鑒別。(三)大腸癌 【類證鑒別】 痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點(diǎn)要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉里急后重排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急常以發(fā)熱伴有嘔吐開(kāi)始繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為突出的臨床特征其腹痛多呈陣發(fā)性常在腹瀉后減輕腹瀉次數(shù)可達(dá)每日1020次糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較為隱匿早期癥狀多較輕或不明顯中晚期伴見(jiàn)明顯的全身癥狀如神疲倦怠、消瘦等腹痛常為持續(xù)性隱痛常見(jiàn)腹瀉但每日次數(shù)不多泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點(diǎn)。此外實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)明確診斷具有重要價(jià)值如血常規(guī)、大便細(xì)菌培養(yǎng)、大便隱血試驗(yàn)、直腸指診、全結(jié)腸鏡檢查等。痔疾也常見(jiàn)大便帶血、肛門(mén)墜脹或異物感的臨床表現(xiàn)應(yīng)注意區(qū)別。痔疾屬外科疾病起病緩病程長(zhǎng)一般不伴有全身癥狀其大便下血特點(diǎn)為便時(shí)或便后出血常伴有肛門(mén)墜脹或異物感多因勞累、過(guò)食辛辣等而誘發(fā)或加重。直腸指診、直腸鏡等檢查有助于明確診斷。（四)腎癌、膀胱癌 【類證鑒別】 多囊腎常有腰、腹疼痛血尿或蛋白尿出現(xiàn)腎功能障礙和高血壓的患者較多往往合并其他多囊臟器。B超、CT、MRI有助于鑒別診斷。、膀胱癌與泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石多有急性疼痛可伴見(jiàn)尿血B超、腹部X線等有助于診斷。、膀胱癌與腎及膀胱結(jié)核腎及膀胱結(jié)核也常有尿路刺激征尿血膿尿并伴低熱、盜汗、消瘦等癥狀尿中查到結(jié)核桿菌?？拱A治療有效。三十一、痹證 【類證鑒別】痹證與痿證的鑒別：痹證是由風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注肌腠經(jīng)絡(luò)，痹阻筋脈關(guān)節(jié)而致。鑒別要點(diǎn)首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無(wú)疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動(dòng)障礙，痿證是無(wú)力運(yùn)動(dòng)，痹證是因痛而影響活動(dòng)；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動(dòng)，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。三十二、痙證 痙證以項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。癇證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其大發(fā)作的特點(diǎn)為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即自行蘇醒，醒后如常人。鑒別要點(diǎn)是： 癇證多為突然發(fā)病，其抽搐、痙攣癥狀發(fā)作片刻可自行緩解，既往有類似發(fā)病史；痙證的抽搐、痙攣發(fā)作多呈持續(xù)性，不經(jīng)治療難以自行恢復(fù)，痙證多有發(fā)熱、頭痛等伴發(fā)癥狀。厥證是由于陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)逆亂，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要表現(xiàn)的一種病證。厥證以四肢逆冷，無(wú)項(xiàng)背強(qiáng)硬、四肢抽搐等表現(xiàn)為其鑒別要點(diǎn)。 中風(fēng)以突然昏仆，不省人事，或不經(jīng)昏仆，而表現(xiàn)為以半身不遂，口舌歪斜為主要特點(diǎn)。痙證以項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，無(wú)偏癱癥狀為臨床特點(diǎn)。三十三、痿癥 【類證鑒別】痿癥肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病證。偏枯亦稱半身不遂，是中風(fēng)癥狀，病見(jiàn)一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語(yǔ)言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風(fēng)而致，二者臨床不難鑒別。痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運(yùn)動(dòng)，肢體長(zhǎng)期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿讓肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機(jī)、治法也不相同，應(yīng)予鑒別。三十四、腰痛 【類證鑒別】、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩側(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同。腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。三十五、乳癖 【類證鑒別】與乳巖鑒別：乳巖表現(xiàn)為乳房腫塊，多無(wú)疼痛，逐漸長(zhǎng)大，腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，邊界不整齊，常與皮膚粘連，活動(dòng)度差，患側(cè)淋巴結(jié)可腫大，后期潰破呈菜花樣。乳癖是乳腺組織的既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病，乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊，質(zhì)地不硬，活動(dòng)度好，乳痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。三十六、蛇串瘡 【類證鑒別】 與熱瘡鑒別：蛇串瘡是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，多呈帶狀分布，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病。相當(dāng)于西醫(yī)的帶狀皰疹。熱瘡多發(fā)生于皮膚粘膜交界處，皮疹為針尖至綠豆大小的水皰，常為一群，l 周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。三十七、痔 【類證鑒別】?jī)?nèi)痔和外痔的區(qū)別表現(xiàn)在內(nèi)痔是在齒線以上發(fā)生的痔，表面為粘膜，主要表現(xiàn)為程度不等的出血，一般無(wú)疼痛，但有血栓形成成嵌頓時(shí)則有劇烈疼痛；而外痔是指在齒線以下發(fā)生的痔，表面為皮膚，主要有結(jié)締組織性、靜脈曲張性、血栓性、炎性四種，皮膚不發(fā)生破潰時(shí)無(wú)出血，前兩種一般無(wú)明顯不適，后兩種則有明顯疼痛。內(nèi)痔發(fā)生在肛管齒狀線以上，內(nèi)痔一般不痛，以便血、痔核脫出為主要癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)噴血、痔核脫出后不能自行還納，還有大便困難、便后擦不干凈、有墜脹感等。根據(jù)內(nèi)痔病變程度和臨床表現(xiàn)又可分為三期：一期內(nèi)痔排便時(shí)帶血，無(wú)脫垂，齒線上粘膜呈結(jié)節(jié)狀隆起；二期內(nèi)痔便時(shí)帶血、滴血或射血、痔核脫出，便后可自行還納；三期內(nèi)痔排便時(shí)或咳嗽、勞累、負(fù)重引起腹壓增加時(shí)，均發(fā)生內(nèi)痔脫出，并需用手還納。內(nèi)痔和外痔的區(qū)別中,外痔位于齒線以下，以疼痛、腫塊為主要癥狀，肛門(mén)周?chē)L(zhǎng)有大小不等、形狀不一的皮贅。根據(jù)其病理特點(diǎn)不同，又可分靜脈曲張性、結(jié)締組織性、血栓性及炎性四種。其中以炎性外痔最多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為肛緣皮膚皺襞突起，紅腫熱痛、水腫、充血明顯，有壓痛，排便時(shí)疼痛加重，并有少量分泌物，有的可伴有全身不適和發(fā)熱。三十八、脫疽 【類證鑒別】（肢端動(dòng)脈痙攣癥）脫疽指發(fā)于四肢末端，嚴(yán)重時(shí)趾（指）節(jié)壞疽脫落的一種慢性周?chē)芗膊?，又稱脫骨疽 雷諾綜合征多見(jiàn)于青年女性；上肢較下肢多見(jiàn)，好發(fā)于雙手； 每因寒冷和精神刺激后雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白，繼而紫紺、潮紅；最后恢復(fù)正常的三色變化（雷諾現(xiàn)象），患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，一般不出現(xiàn)肢體壞疽。三十九、腸癰 【類證鑒別】 、十二指腸潰瘍穿孔穿孔后溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。病人多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹肌板狀強(qiáng)直，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克。多有肝濁音界消失，X線**或攝片可有腹腔游離氣體。如診斷有困難，可行診斷性腹腔穿刺。腹痛多在右下腹，為突發(fā)性絞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛劇烈，但體征不明顯。腎區(qū)叩痛，尿液檢查有較多紅細(xì)胞。B型超聲檢查表現(xiàn)為特殊結(jié)石聲影和腎積水等。X線攝片約90%在輸尿管走行部位可顯示結(jié)石影。四十、崩漏 【類證鑒別】，月經(jīng)過(guò)多是經(jīng)量過(guò)多如崩，經(jīng)期延長(zhǎng)是行經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)似漏。這種周期、經(jīng)期、經(jīng)量的各自改變與崩漏的周期、經(jīng)期、經(jīng)量的同時(shí)嚴(yán)重失調(diào)易混淆，但上述疾病各自有一定的周期、經(jīng)期和經(jīng)量可作鑒別。 主要是周期或先或后，但多在1～2周內(nèi)波動(dòng)，醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理即提前或推后7天以上2周以內(nèi)，經(jīng)期、經(jīng)量基本正常。 崩漏與經(jīng)間期出血都是非時(shí)而下，但經(jīng)間期出血發(fā)生在兩次月經(jīng)中間，頗有規(guī)律，且出血時(shí)間僅2～3天，不超過(guò)7天左右自然停止。而崩漏是周期、經(jīng)期、經(jīng)量的嚴(yán)重失調(diào)，出血不能自止。四十一、痛經(jīng) 【類證鑒別】1．異位妊娠 多為停經(jīng)后突然發(fā)生下腹一側(cè)撕裂樣劇痛，伴面色蒼白，汗出肢冷，嚴(yán)重者可致休克，或伴少量陰道出血，下腹有壓痛或反跳痛，婦科檢查：子宮頸舉痛，子宮脹軟，宮旁有界限不清質(zhì)軟而觸痛的包塊。2．腸痛 多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴發(fā)熱惡寒，惡心嘔吐，右下腹有壓痛及反跳痛，婦科檢查正常。四十二、絕經(jīng)前后諸證 【類證鑒別】 1癥瘕經(jīng)斷前后的年齡為好發(fā)之期，如出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)斷復(fù)來(lái)，或有下腹疼痛，浮腫，或帶下五色，氣味臭穢，或身體驟然明顯消瘦等癥狀者，應(yīng)詳加診察，必要時(shí)結(jié)合西醫(yī)學(xué)的輔助檢查，明確診斷，以免貽誤病情。四十三、痄腮 【類證鑒別】化膿性腮腺炎痄腮（流行性腮腺炎）是由腮腺炎時(shí)邪（腮腺炎病毒）引起的一