【正文】 健康狀況。第四篇：全國醫(yī)院工作制度與人員崗位 職責(zé)《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位 職責(zé)（2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到 一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的 工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和 反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目 標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。 緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要 從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見，形成良好的 醫(yī)院安全文化氛圍。 每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院 專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。（注：制度標(biāo)題后括號(hào)內(nèi)的前二位表示原制度 82/92 版本，后者為原序號(hào)）二、會(huì)議制度（822）：由院長主持，全體院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二 周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流 醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周 一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和 工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。全國醫(yī)院工作制度 時(shí)；、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù) 和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；；，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品 變質(zhì)時(shí)； ； ； 、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)； ，接受來院進(jìn)修人員等。、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動(dòng)。四、院總值班制度（824）、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件，承接 未辦事項(xiàng)。負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。（救治危重病人）工作量需要，可在夜間及 節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。，對(duì)病危患者，要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定 做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。，做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自 離開崗位。五、衛(wèi)生工作制度（825）。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開會(huì)四次。，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人 群的身體健康素質(zhì)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí) 行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞 突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。、競賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。、種樹，美化環(huán)境。，按國家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行 無害化處理。六、病歷管理制度（826），嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任 何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院 患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久 性的編號(hào)?！恫v書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病 歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人 安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出 院（死亡）后 24 至 72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄 入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。，其他任何 機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理 部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印 服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理 規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的 病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。 1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于 1：300。七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度（827）、統(tǒng)計(jì)制度。，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流 動(dòng)日?qǐng)?bào)。 門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周 轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理 診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及 醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問 題，改進(jìn)工作。，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱 后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門 HS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度（828），除每日辦公時(shí)間外，根據(jù)讀者的需要適當(dāng)開放。、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦 理借閱手續(xù)。離院時(shí)，必須辦理好還書手續(xù)。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報(bào) 刊或是其它資料，不得拿出室外。，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否 則應(yīng)按規(guī)定賠償。，結(jié)合醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，定期采購文獻(xiàn)，建 立適合醫(yī)院讀者需求的文獻(xiàn)保障體系。、整理、分類、編目、典藏，建立 文獻(xiàn)目錄索引，方便讀者供閱。、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于 50 勒克習(xí)）。圖書閱覽 室的布局應(yīng)方便讀者閱覽書刊和管理。、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)文獻(xiàn)資料，定 期介紹新書刊內(nèi)容。，建立中外文文獻(xiàn)數(shù) 據(jù)庫，逐步為員工提供文獻(xiàn)檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù) 印等服務(wù)。九、進(jìn)修工作制度（829） 排。，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修 人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員 具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修期間不安排探親假。、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注 冊(cè)護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管 理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立值班執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立 出具診斷證明及診斷報(bào)告。、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和 生活，定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重 錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十、入、出院工作制度（8212）、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受 的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院 日、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向病人進(jìn)行說明，取得理解 與同意。，各病區(qū)可保 持１—２張急診床位。，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住 的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。，并提前一天通知住院處 辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并 清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康 復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。，通過病歷記 錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可 能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，則由病員或其家屬在 病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院 而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。十一、住院處工作制度（8213）。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床 不得預(yù)辦住院手續(xù)。、門急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保險(xiǎn)證到住院處 辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住 院后補(bǔ)辦手續(xù)。、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁欄 目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員 要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。，請(qǐng)其等床住院。，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn) 行核算，開具結(jié)帳單及明細(xì)清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交 其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。，并應(yīng)采用多種形式主動(dòng)征求出院病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見 及改進(jìn)建議。十二、探視、陪伴制度（8214），每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒 童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。，可持病危通知單，隨時(shí)給予探視。，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。陪伴停 止，將證收回。，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和 其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的 事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病 房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。十三、掛號(hào)工作制度（8219），應(yīng)先掛號(hào)后診病（危重?fù)尵壤猓?，?duì)出診的科室的各級(jí)醫(yī)師有公 示欄。，開診前半小時(shí)即應(yīng)掛號(hào)。，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性 別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿?息輸入掛號(hào)卡。復(fù)診病員憑掛號(hào)證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號(hào)碼，抽出病案，送 至就診科室。，重新掛號(hào)，會(huì)診例外。，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至 患者本人。，做到帳目清楚、結(jié) 算 及時(shí)。十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（924）（一）崗前教育制度（924）。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得 少于一周。：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育； 醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及 各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù) 蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā) 展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng) 價(jià)。（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊 抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì) 劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。，以及保證計(jì)劃完成 的具體措施。，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用通過崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化 專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。，至少一年一次。對(duì)培訓(xùn)人才成績突出的單 位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。十五、社會(huì)監(jiān)督制度（922）醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（923）?！夺t(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體 的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考 核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要 條件之一。，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進(jìn)行批評(píng) 教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。十七、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度（925）、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級(jí)指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與 義務(wù)，必須做到經(jīng)?；?、制度化。、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采 取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對(duì)口支援等方法進(jìn)行。，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的和中長期工作計(jì) 劃。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時(shí)間和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人 員參加支援工作，以保證質(zhì)量。醫(yī) 務(wù)人員支援基層的實(shí)績要作為考核的內(nèi)容之一。、獎(jiǎng)金及福利待遇