【導讀】8. 8. 8. 9. 9. 9. 10. 10. 10. 11. l1. l2. l2. l3. l3. 13. l3. l4. l4. l4. l4. l5. 16. 16. 16. 17. 17. 17. 17. 18. 19. 19. 19. 20. 20. 20. 21. 21. 21. 22. 22. 23. 24. 25. 26. 26. 30. 30. 30. 31. 32. 32. 34. 34. 34. 35. 35. 35. 36. 37. 37. 38. 38. 38. 40. 40. 41. 42

　　

【正文】 更后或新制定的，應當設置 3— 6 個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。 制度、操作常規(guī)變更或新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。 4．變更后的制度、操作常規(guī)應當及時通知相關科室與人員，在認真組織培訓與學習的基礎上再執(zhí)行。 5．重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調，保持一致性，并向全院通報。 二十二、衛(wèi)生技術人力資源管理制度 (試行 ) 1．醫(yī)院聘用具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員是保障醫(yī)療質量與患者安全的基本準則。 2．醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷 的更新，要注重衛(wèi)生技術人員實際為患者提供診療服務的工作能力。 3．醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》規(guī)定的要求。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結構合理。 各級各類衛(wèi)生技術人員的配比應當與醫(yī)院功能任務相適應，與工作量相匹配。 醫(yī)師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求：護理人員的數(shù)量與梯隊 (含年齡和學歷層次 )結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。 當床位使用率大于 97％應當有人 員的配比調整的機制與人員儲備機制。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術人員。 4．建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。 5．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。 6．建立衛(wèi)生技術人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質 (包括：技術能力、服務品質、職業(yè)道德 )至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī) 院繼續(xù)為患者服務的資質。 7．建立院、科兩級人員緊急替代的制度與程序，以確保患者獲得連貫診療，尤其是急診、夜間與節(jié)假日。 8．有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。 二十三、醫(yī)院標識管理制度 (試行 ) 1．醫(yī)院要設立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識 (包括夜標識 )和路標，并責成專人負責管理。 2．所用標識要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標識應當按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標識按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 3．醫(yī)院內部標識設立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設。 4．所有標識的色彩、圖形、比例、字體均應當嚴格按醫(yī)院提 供版圖制作，以示嚴肅；字體應當統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 17 5．院內已經(jīng)陳舊的標識，應當及時修整更換，已經(jīng)過時的標識應當及時清除。 6．所有標識的語言文字應當符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 7．工作人員佩戴的胸牌，至少應當有姓名、職稱、所在科室等項目，進修、實習人員與本院工作人員應當有區(qū)別。 8．要注意與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標識。 二十四、消防與安全管理制度 (試行 ) 1．全面落實公安部《機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 2．落實逐級 (院所、處科、班組 )安全責任制，明確職責，有 專人負責，落實責任，不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3．醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。 4．建立門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉應急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。 5．加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處等部門，貴重物品使 用、保管、存儲、 運輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。 6．安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術防范設施，并能正常發(fā)揮作用。 7．建筑結構、環(huán)境與清潔符合國家相關標準的有關防護要求；環(huán)境與清潔應當符合規(guī)范要求，室內嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。 8．切實落實《醫(yī)療機構消防安全管理》 (WS3082021)強 制性行業(yè)標準。根據(jù)標準的通用要求，結合醫(yī)院的實際情況，制定醫(yī)院的消防安全責任制、消防安全制度、保 障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設置與管理，配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓與演練等的實施細則。 二十五、投訴處理管理制度 (試行 ) 1．貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法 (試行 )》，醫(yī)院設有專門部門 (或專人 )負責患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應當及時與相關科室部門通報，重大事件投訴的信息應當迅速報告院領導。 2．公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。 3．醫(yī)院接到患者投訴后，一般應當于 5 個工作日內向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調相關部門共同研究的投訴事項，應當于 l0 個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應當事先向投訴者告知。 4．對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。 5．醫(yī)院應當對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。 6．建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。 二十六、醫(yī)院信息公示制度 (試行 ) 1．醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息應當做到 真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。 2．醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 3．利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質量、醫(yī)療費 18 用、服務績效等。 4．醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標準，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。 5．醫(yī)院要指定專人負責醫(yī)療服務與收費標準相關信息公示工作，做到定期更新。 二十七、員工意外傷害 (含感染、化學、放射等 )管理制度（試行 ) 1． 醫(yī)院應當制定防止和處理員工感染 (包括化學、放射等 )與職業(yè)損傷意外 (包含注射針刺傷等 )事件的管理文件，提供員工遵守。 2．醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī) (如：安全生產、勞動保護等 )的要求，制定員工遭受感染(包括化學污染 )與職業(yè)損傷后的應急處理程序與整改措施。 3．應當能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。 4．應當有對員工進行受到感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷 )時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。 二十八、患者知情同意告知制度 (試行 ) 1．患者知情同意是患者對病情、診療 (手術 )方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。 2．履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。 3．由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應當由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。 4．醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和 語言充 分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 5．對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應當緊急請示報告科主任、醫(yī)務處、院總值班批準。 6．臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應當在取得患者的理解同意后，方可實施。 7．如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作出進 一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。 8．如果患者執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應當告知可能產生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。 9．手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應當告知患者擬實施手術、麻醉的相關情況，由患者或家屬簽署是否同意手術、麻醉的意見。 10．進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應當向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況 ，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。 11．施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定。 12．死亡患者進行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢 (如傳染病 )及因司法工作需要進行尸檢者除外。 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度 (試行 ) 1．醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。 (書面文件、電話、電子郵件等方式 )后，在不影響本院 (科 )正常臨床 工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院 (科 )正常臨 19 床工作，但存在特殊需要的情況下，應當經(jīng)醫(yī)院領導批準。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 ，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。 4．醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī) 、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 5．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。 6．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。 7．醫(yī)師會診結束后，應當在返回本單位 2 個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。 8．會診費用應當按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結算。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得 收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。 9．建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。 三十、醫(yī)院院務公開制度 (試行 ) 1．醫(yī)院院務除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結果公開。 2．向社會公開醫(yī)院資質信息、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、行業(yè)作風建設、大型醫(yī)用設備設置許可等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。 3．建立醫(yī)院發(fā)言人制度，設立領導接待日、院長信箱，并可根據(jù)公 開事項的內涵不同采用多種形式進行公開。 4．向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設規(guī)劃、年度工作計劃與工作總結、完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。 5．每年年初召開一次職工代表大會，落實院務公開中對職工公開的內容，充分發(fā)揮職工代表的民主權利。 6．二級 (縣級 )以上醫(yī)院應當設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務公開目錄至少應當符合衛(wèi)生行政部門基本要求。 三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 1． 根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質量，醫(yī)療管理部門應當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應報告制度與運行機制。 2．醫(yī)院內部應當建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記和處理制度 3．報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、剛絡等多種形式。 4．受理的領導或專業(yè)部門工作人員在收到報告后，應當在 3 日內作出明確的批復，緊急情況當即決定。 20 5．任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應當做好督查、督辦，確保報告程序暢通。 6．對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。 7．醫(yī)療機構發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應當于 12 小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告； 7 日內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告。 8．須在 7 日內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告的事項如下： 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行 政部門調解解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調解或者判決解決的。 三十二、醫(yī)院應急管理制度 (試行 ) 1．為使醫(yī)院能夠順利渡過災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，要有緊急狀態(tài)管理預案與運行體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。