【正文】 刺行上腔靜脈置管的長(zhǎng)短主要取決于穿刺點(diǎn)距鎖骨頭上緣的距離K(cm)。置入導(dǎo)管長(zhǎng)度，右側(cè)為8 cm+K，左側(cè)為11 cm+K。 外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)：這是一類(lèi)從肘窩靜脈插入，其末端位于上腔靜脈遠(yuǎn)端的深靜脈置管。它不受年齡、性別、疾病種類(lèi)限制，在無(wú)感染情況下留管長(zhǎng)達(dá)10～14 d。與頸靜脈、鎖骨下靜脈置管相比，PICC創(chuàng)傷小、感染及栓塞機(jī)會(huì)低，適應(yīng)證廣，費(fèi)用低。穿刺前要選擇適當(dāng)?shù)撵o脈以及正確估計(jì)導(dǎo)管插入長(zhǎng)度，術(shù)中可用X線輔助定位。穿刺后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是繼發(fā)感染、敗血癥。此法不能用作抽取血樣［15］。結(jié)合外周與中心置管術(shù)的特點(diǎn)，王麗姿等［16］采用腋靜脈置管164例，無(wú)1例出現(xiàn)血胸、氣胸、空氣栓塞、出血等并發(fā)癥。護(hù)理穿刺成功后，深靜脈導(dǎo)管的維持主要依靠精心的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效地延長(zhǎng)置管的時(shí)間，護(hù)士在中心靜脈通道的維護(hù)及病人的教育中起著重要作用［17］。 導(dǎo)管的護(hù)理：①?zèng)_洗及封管。%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，輸液完畢，%氯化鈉注射液3 ml推注后封管，封管要緊密［18］，也可用封管液(%氯化鈉注射液100 ml，氫化可的松25 mg、肝素50 mg)2 ml在輸液后推注［19］，或用肝素稀釋液(25 U/ml)1 ml經(jīng)肝素帽注入，然后用無(wú)菌紗布包裹固定［20］。黃文霞［21］報(bào)道用肝素稀釋液封管引起過(guò)敏1例，因此，應(yīng)密切觀察稀釋肝素液封管后的反應(yīng)。②導(dǎo)管的固定。防止滑脫，除了距穿刺點(diǎn)1 cm處固定外，5 cm處再用長(zhǎng)3 cm、寬2 cm膠布固定，固定部位避開(kāi)關(guān)節(jié)及凹陷處［18］。③換管。使用時(shí)間長(zhǎng)、受藥物刺激等致管徑變細(xì)，或?qū)Ч鼙粔赫?、血液回流阻塞時(shí)，在嚴(yán)格消毒導(dǎo)管周?chē)つw后，通過(guò)原穿刺點(diǎn)，可以多次換管［18］。 穿刺處皮膚的護(hù)理：①消毒液。碘伏能持續(xù)滅菌，防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。Maik認(rèn)為洗必泰優(yōu)于碘伏及酒精。不主張用抗生素膏。因研究表明抗生素膏的應(yīng)用與鏈球菌感染增加有關(guān)［7］。②敷料。一般認(rèn)為每周換敷料3次，在ICU則每2 d 1次。而透明敷料較棉質(zhì)敷料易增加感染機(jī)會(huì)［7］。也可采用3M一次性粘膠，每周換藥1次［20］。 其它護(hù)理：觀察導(dǎo)管周?chē)つw、患者體溫，定期進(jìn)行血培養(yǎng)。同時(shí)，作好心理護(hù)理。參考文獻(xiàn) 王世英，1998，13(7)：51 劉 蕓，湯 兵，任 ，1998，33(4)：199 王彩娣，1997，12(6)：355 ，1997，12(4)：41 馬繼紅，李小平，1997，13(2)：89 ，1992，8(10)：34 ，1997，16(1)：25 ：人民衛(wèi)生出版社， 葉慧珍，紀(jì)玉枝，林 ，1997，16(1)：27 ，1998，17(4)：174 ，1996，11(6)：360 葉 斌，陳友燕，1997，32(5)：283 崔 娟，1993，9(10)：34 鄒素珍，張國(guó)花，1998，33(6)：341 陳 ，1997，13(8)：409 王麗姿，1999，34(2)：104 Dougherty vascular access devices: the nurse′s Care Cancer, 1998,6(1):23 施 ，1997，12(4)：238 周宗芳，1997，13(12)：640 金 偉，周麗君，1996，12(11)：501 黃文霞，1998，14(5)：261深靜脈穿刺置管術(shù)的護(hù)理體會(huì)【關(guān)鍵詞】深靜脈置管；護(hù)理深靜脈穿刺留置導(dǎo)管是重癥監(jiān)護(hù)中常用的操作技術(shù)之,是危重、手術(shù)及慢性消耗性疾病患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、輸液、輸血、血液透析和實(shí)施完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)最有效的途徑之一［1］由于其具有保留時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、輸液類(lèi)廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn),目已廣泛應(yīng)用于臨床,但如果置管后護(hù)理不當(dāng)，不但影響置管的繼續(xù)使用，而且也給患者造成不必要的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，如何預(yù)防置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)疑對(duì)護(hù)理人員提出了越來(lái)越高的要求［2］?，F(xiàn)結(jié)合病例談一談深靜脈穿刺留置導(dǎo)管的護(hù)理體會(huì)。臨床資料本組患者共11例，其中男5例，女6例，年齡21～75歲。術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：由于危重患者無(wú)行能力，家屬對(duì)深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合。因此，護(hù)士必須熱情、主動(dòng)，耐心細(xì)致地進(jìn)行講解，講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過(guò)程。同時(shí)說(shuō)明在穿刺過(guò)程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。（2）在患者或家屬同意做深靜脈穿刺置管術(shù)的基礎(chǔ)上，請(qǐng)他們?cè)凇渡铎o脈穿刺置管術(shù)協(xié)議書(shū)》上簽字，使我們的護(hù)理工作做到有據(jù)可查，為深靜脈穿刺的必要性、合理性提供依據(jù)。（3）用物準(zhǔn)備：深靜脈穿刺包1%利卡因5 ml、肝素稀釋液（濃度為25 u/ml），無(wú)菌手套2副，無(wú)菌紗布，消毒用碘伏、棉簽等，3 M透明敷貼、肝素帽、5 ml注射器。（4）協(xié)助患者按穿刺要求取正確臥位，是保證穿刺成功的重要因素。術(shù)中護(hù)理（1）熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。（2）嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致地解釋、指導(dǎo)。對(duì)個(gè)別躁動(dòng)不安的要約束四肢，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。（3）置管成功后見(jiàn)回血，證實(shí)部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導(dǎo)管輸液，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，并要標(biāo)上置管刻度，一般為14～18 cm。術(shù)后護(hù)理 固定與消毒用無(wú)菌透明貼膜或用BD無(wú)菌貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動(dòng)感到便利，同時(shí)要避免因患者翻身或不自主動(dòng)作導(dǎo)致管道接頭脫落。注意觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，無(wú)菌敷料隔日換一次，夏季或高熱多汗患者需每日更換，若被污染立即更換，同時(shí)用碘伏或75％酒精消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw，要注意局部保護(hù)。 預(yù)防氣栓空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時(shí)液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時(shí)。因此，一定要及時(shí)更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個(gè)連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落［3］。在更換輸液導(dǎo)管時(shí)應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無(wú)漏氣現(xiàn)象后，再打開(kāi)導(dǎo)管的阻斷閥。 導(dǎo)管的護(hù)理對(duì)靜脈輸液管道，24 h要更換，觀察液體滴注是否通暢，導(dǎo)管有否扭曲、受壓，連接有無(wú)漏液現(xiàn)象，進(jìn)針部有無(wú)皮下水腫、疼痛。對(duì)接頭處使用的三通閥或肝素帽，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)或脫落，立即去除，嚴(yán)格消毒后更換新的三通閥或肝素帽。對(duì)接頭處的各項(xiàng)操作如進(jìn)行輸液、給藥及輸液泵銜接操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。對(duì)輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)液患者，輸液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，輸注完畢后，用生理鹽水沖洗管腔或重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓利用深靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓時(shí)，特別加強(qiáng)患者及家屬的心理護(hù)理，增強(qiáng)心理的安全感。較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)CVP時(shí)，應(yīng)每24 h用生理鹽水配置的稀肝素液5 ml（30 u）沖洗導(dǎo)管，以保持測(cè)壓系統(tǒng)通暢和減少感染發(fā)生率。 深靜脈置管的重要性深靜脈置管是血透患者的生命線，應(yīng)該專(zhuān)管專(zhuān)用，透析期間不要用導(dǎo)管輸液、采血，注意防止交叉感染及血行感染，延長(zhǎng)使用時(shí)間，血透結(jié)束后，先將雙腔導(dǎo)管內(nèi)血液用生理鹽水每側(cè)10 ml快速?zèng)_凈，再用肝素鹽水正壓封管，下次在透前將保留的肝素鹽水抽出。 治療結(jié)束決定拔除導(dǎo)管時(shí)，先消毒局部皮膚，拔出導(dǎo)管，再消毒局部，用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)約5 min，防止發(fā)生血腫，并覆蓋無(wú)菌敷料，以保護(hù)局部，防止感染，必要時(shí)剪下導(dǎo)管末端送檢。小結(jié)經(jīng)此處理，全部病例均未出現(xiàn)空氣栓塞、穿刺點(diǎn)局部皮膚感染等并發(fā)癥及出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。因此，在護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握深靜脈穿刺置管的無(wú)菌操作技術(shù)，熟悉深靜脈穿刺置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察，仔細(xì)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理才能做好深靜脈穿刺置管的護(hù)理工作?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 ，2003，25（2）:，2003，21（2）:，2004，22（2）:：浙江蒼南，蒼南縣第二人民醫(yī)院