【正文】 血管加壓素的降門(mén)脈壓力作用 ,減少其心血管副作用 ,提高止血有效率和耐受性 ,對(duì)存活率無(wú)影響。國(guó)內(nèi)仍可用垂體后葉素替代血管加壓素。一般推薦血管加壓素 04U/kg靜推后 ,以每分鐘 ~,聯(lián)合硝酸甘油 10~50μ g/min靜滴。不推薦使用硝酸甘油透皮貼劑。三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愃莆?,注射后門(mén)靜脈藥理效應(yīng)持久 ,可提高止血率和生存率 ,隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素 ,與生長(zhǎng)抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng) 。與 EIS聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。一般三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?2mg緩慢靜注后 ,每 4小時(shí)靜注 1 mg,持續(xù) 24~36 h或直至出血被控制。 ~第八十七頁(yè)，共九十六頁(yè)。 ：內(nèi)鏡治療止血方法主要有 EVL和 EIS,是控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血的主要措施 ,二者間療效的差異尚待臨床驗(yàn)證，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況選用 ,內(nèi)鏡下注射組織膠 (如氰基丙烯酸鹽 )、 TH膠 (如 α 氰基丙烯酸酯等 ,也可以有效地止血 ,但有心、肺和腦血管栓塞等并發(fā)癥 ,其效果及平安性尚待進(jìn)一步評(píng)估 ,目前不推薦用于食管靜脈曲張的治療。 ：將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi) ,將胃氣囊和 (或 )食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈到達(dá)止血目的 ,是一種行之有效的急救方法 ,其療效確切 ,對(duì)控制急性出血成功率高。但氣囊放氣后再出血率高 ,局部患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險(xiǎn)。該方法目前僅作為臨時(shí)性急救措施。 ：放射介入療法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明顯增加肝性腦病的危險(xiǎn) ,適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者。 ：急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí) ,但圍手術(shù)期病死率高 ,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、無(wú)法施行 TIPSS的情況下方可使用。 ChildPugh C級(jí)肝硬化患者不宜施行急診外科手術(shù)。必要時(shí)可考慮肝移植。 第八十八頁(yè)，共九十六頁(yè)。 (二 )綜合治療 ： EGVB出血量一般較大 ,普遍存在血容量缺乏 ,應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇 ,恢復(fù)有效血容量 ,對(duì)于急性大量出血者 ,應(yīng)盡可能施行中心靜脈導(dǎo)管置管和中心靜脈壓監(jiān)測(cè) ,以指導(dǎo)液體復(fù)蘇。短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體過(guò)度擴(kuò)容后 ,有誘發(fā)再出血和腹水的危險(xiǎn)。對(duì)高齡、心肺腎疾患者 ,防止輸液量過(guò)多 ,以免引起急性肺水腫。輸血指征 : (1)收縮壓 80 mm Hg(1 kPa= mm Hg),或較根底收縮壓降低 30 mm Hg。(2)血紅蛋白50g/L,血細(xì)胞壓積 25%。 (3)心率增快 120次 /分。一般不宜將血紅蛋白濃度升至90g/L以上 ,以免誘發(fā)再出血。大量輸血時(shí)應(yīng)補(bǔ)充凝血因子、鈣等。血小板50 109/L者 ,可輸注血小板 。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物。 ：應(yīng)積極采取措施保護(hù)氣道 ,預(yù)防感染 ,防肝性腦病 ,保護(hù)腎臟功能 ,防治水電解質(zhì)、代謝紊亂等并癥的發(fā)生。 第八十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。 三、食管胃〔底〕靜脈曲張出血的預(yù)防 (一 )初次出血的預(yù)防 初次出血患者的病死率高達(dá) 50%,因此對(duì)于可能發(fā)生EGVB的人群 ,應(yīng)積極采取措施預(yù)防出血。 ：曲張靜脈出血的危險(xiǎn)性和預(yù)后與肝病的嚴(yán)重程度和曲張靜脈大小關(guān)系密切。肝病嚴(yán)重程度以肝功能 ChildPugh分級(jí)來(lái)評(píng)定。曲張靜脈大小那么以內(nèi)鏡檢查來(lái)評(píng)估 ,推薦以下人群應(yīng)施行內(nèi)鏡檢查，以評(píng)估曲張靜脈大小 : (1)ChildPugh A級(jí) ,伴有門(mén)靜脈高壓征象 ,尤其是血小板計(jì)數(shù) 14 109/L的肝硬化患者 。 (2)門(mén)靜脈直徑 13 mm的肝硬化患者 。 (3) ChildPugh分級(jí) B或 C級(jí)的肝硬化患者 。 (4)膽紅素20μmol/L的原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等淤膽性疾病。對(duì)于初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張者 ,應(yīng) 3年后復(fù)查內(nèi)鏡 。對(duì)于發(fā)現(xiàn)細(xì)小曲張靜脈者 ,應(yīng)每 1~2年復(fù)查內(nèi)鏡 。對(duì)于酗酒、嚴(yán)重肝功能損害和曲張靜脈外表有紅色征者 ,曲張靜脈增長(zhǎng)速度很快 ,應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡。以下患者應(yīng)常規(guī)予預(yù)防干預(yù) : (1肝功能 ChildPugh分級(jí) B級(jí)或 C級(jí) ,且曲張靜脈呈 Ⅱ 度者 。(2)曲張靜脈呈 Ⅲ 度者。預(yù)防措施以藥物為主 ,也可根據(jù)患者具體情況和醫(yī)療條件采取內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。 第九十頁(yè)，共九十六頁(yè)。 ：非選擇性 β 受體阻滯劑 (普萘洛爾和納多洛爾 )可收縮內(nèi)臟血管和減少心輸出量 ,降低門(mén)靜脈壓力梯度、減少奇靜脈血流及曲張靜脈壓力 ,是預(yù)防曲張靜脈出血首選的措施 ,可有效地預(yù)防和延緩曲張靜脈初次出血和 EGVB的病死率。早期應(yīng)用普萘洛爾可延緩食管細(xì)小曲張靜脈的增長(zhǎng)速度。一般常用 10~20 mg,每日 2~3次 ,口服 ,必要時(shí)增至80 mg/d,也可應(yīng)用長(zhǎng)效普萘洛爾制劑以提高患者依從性。服用普萘洛爾過(guò)程中不宜驟然停藥 ,有誘發(fā)出血的危險(xiǎn)性。由于難以無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便地測(cè)定患者的門(mén)靜脈壓力和肝靜脈壓力梯度 ,臨床可以根據(jù)患者心率是否降低 25%作為劑量有效指標(biāo) ,留神率降至 55次 /分應(yīng)考慮停藥。單硝基異山梨酯與非選擇性 β 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 ,可協(xié)同降低門(mén)靜脈壓力 ,可以試用 ,但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。目前不提倡單用單硝基異山梨酯預(yù)防 EGVB。 第九十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。 四、孤立性胃曲張靜脈出血的治療 根據(jù)曲張靜脈的分布 ,可分為食管靜脈曲張和胃靜脈曲張。其中同時(shí)存在食管和胃靜脈曲張者即食管胃靜脈曲張。僅有胃靜脈曲張者即孤立性胃靜脈曲張。EGVB的治療方案根本同食管靜脈曲張。孤立性胃靜脈曲張出血的治療方法包括內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)、放射介入及藥物等 [1]。向胃曲張靜脈內(nèi)注入氰基丙烯酸鹽 ,α氰基丙烯酸酯、纖維蛋白膠等 ,可控制胃曲張靜脈的活動(dòng)性出血并預(yù)防再出血 ,是胃曲張靜脈出血首選的止血方法 ,但有誘發(fā)肺、腦和內(nèi)臟血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡治療無(wú)效、肝功能 ChildPuchA或 B級(jí)患者可以考慮手術(shù)治療 ,有條件者可以施行放射介入療法。氣囊填塞效果不確切 ,在無(wú)內(nèi)鏡治療的條件下可以試用。生長(zhǎng)抑素類和血管加壓素類藥物也可用于胃靜脈曲張性出血的治療 ,普萘洛爾可用于胃靜脈曲張初次出血和再出血的預(yù)防。 第九十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。 上消化道出血 評(píng)估失血量（癥狀、Bp、 P、化驗(yàn)等） 判斷有否活動(dòng)性出血（伴隨癥狀、 Bp、 P、化驗(yàn)等） 病情嚴(yán)重度分級(jí) （ Rockall評(píng)分） 靜脈曲張 相應(yīng)處理 非靜脈曲張 中高危（ Rockall評(píng)分 3分 ) 低危（ Rockall評(píng)分 3分 ) 鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、內(nèi)鏡） 監(jiān)護(hù)病房 普通病房 口服PPIs 液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液） 靜脈大劑量PPIs 重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療 原發(fā)病治療及隨訪 止血治療 監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征） 內(nèi)鏡檢查與治療 口服PPIs 手術(shù)治療 失敗 成功 成功 成功 失敗 第九十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。 思考題 ? 上消化道出血的常見(jiàn)病因 ? ? 上消化道出血病因診斷的首選檢查是什么？ ? 上消化道出血病因診斷的檢查方法有哪些？ ? 上消化道鄰近器官或組織疾病 ? ? 哪些全身性疾病會(huì)引起上消化道出血？ ? 上消化道大出血診斷依??？ ? 失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？ ? 上消化道大出血的緊急處理原那么和主要措施有哪些？ ? 如何判斷上消化道大出血是否停止？ ? 質(zhì)子泵抑制劑和生長(zhǎng)抑素分別是哪一類上消化道出血性疾病的首選？ 第九十四頁(yè)，共九十六頁(yè)。 選擇題 ? 1. 引起上消化道出血最常見(jiàn)的原因是：〔 B〕 ? A、食管胃底靜脈曲張破裂出血 B、胃十二指腸潰瘍 C、急性糜爛性胃炎 D、胃癌 E、血液病 ? 2. 以下有關(guān)消化道出血的說(shuō)法哪項(xiàng)是正確的？〔 B〕 ? A、 出血量超過(guò) 1ml，糞便隱血可呈陽(yáng)性 B、 出血量超過(guò) 50～ 70ml，可表現(xiàn)有黑便 C、 一次性出血低于 400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸等病癥 D、 大出血是指 24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)全身血容量的 10% E、 只要有排黑便，就說(shuō)明消化道出血仍在繼續(xù)。 ? ：〔 D〕 ? A、止血藥物； B、氣囊壓迫止血； C、內(nèi)鏡下治療； D、迅速補(bǔ)充血容量； E、手術(shù)治療。 ? ，胃內(nèi)儲(chǔ)留的血量至少大于多少？〔 E〕 ? A、 100ml B、 500 ml C、 150 ml D、 350 ml E、 250 ml ? DSA診斷要求每分鐘出血量到達(dá)多少才有意義〔 C 〕 A. 1ml B. 5ml C. D. 2ml E 第九十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 定 義。〔 1〕 消化性潰瘍的特征性腹痛：周期性和節(jié)律性上腹痛。術(shù)中內(nèi)鏡檢查〔經(jīng)胃腸切口置鏡、經(jīng)胃體前壁切口置膽道鏡〕?？筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。 ：次 /12h靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPIs仍是目前最常用的給藥方法。門(mén)脈高壓癥〔特發(fā)性和門(mén)脈癌栓〕。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物。以下患者應(yīng)常規(guī)予預(yù)防干預(yù) : (1肝功能 ChildPugh分級(jí) B級(jí)或 C級(jí) ,且曲張靜脈呈 Ⅱ 度者?！?E〕 第九十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。