【正文】 同側(cè)頸動脈顱外段中度 狹窄〔 5069%〕的患者，如果預計圍手術(shù)期死亡和卒中復發(fā) ?6%，推薦行 CEA或 CAS治療〔 Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)〕 頸動脈顱外段狹窄程度 ?50%時，不推薦行 CEA或 CAS治療〔 Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)〕 當缺血性卒中 /TIA患者有行 CEA或 CAS治療的指征時，如果無早起再 通禁忌癥，應在 2周內(nèi)進行手術(shù)〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕 頸動脈顱外段狹窄 第八十一頁，共九十九頁。 病癥性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中 /TIA的非藥物治療 病癥性顱外椎動脈狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無效 時，可選擇支架植入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技 術(shù)手段〔 Ⅱ 級推薦， C級證據(jù)〕 顱外椎動脈狹窄 第八十二頁，共九十九頁。 病癥性大動脈粥樣硬化性 TIA的非藥物治療 鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血病癥 〔鎖骨下動脈盜血綜合征〕的缺血性卒中或 TIA患者， 如果標準內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行 支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療〔 Ⅱ 級推薦， C級證據(jù)〕 頸總動脈或者頭臂干病變導致的卒中 /TIA內(nèi)科藥 物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外 科手術(shù)治療〔 Ⅱ 級推薦， C級證據(jù)〕 鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄 第八十三頁，共九十九頁。 病癥性大動脈粥樣硬化性 TIA的非藥物治療 對于病癥性顱內(nèi)動脈狹窄 ≥70%的卒中 /TIA患者， 在標準內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管 內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療 的輔助技術(shù)手段， 但患者的選擇應嚴格和慎重〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕 顱內(nèi)動脈狹窄 第八十四頁，共九十九頁。 其他特殊情況下腦卒中患者的治療 ? 動脈夾層 ? 卵圓孔未閉 ? 未破裂動脈瘤 ? 煙霧病 ? 顱內(nèi)出血后抗栓藥物的應用 第八十五頁，共九十九頁。 伴有 PFO的缺血性卒中 /TIA，如果無法接受抗凝治療， 可給予抗血小板治療 PFO伴有靜脈源性栓塞的缺血性卒中 /TIA，推薦抗凝 治療〔 Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)〕；當存在抗凝禁忌時，可考 慮放置下腔靜脈過濾器〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕 PFO不伴深靜脈血栓的缺血性卒中 /TIA患者，不建議 行 PFO封堵術(shù)〔 Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)〕。 PFO伴有深靜脈 血栓的缺血性卒中 /TIA患者，可以考慮 PFO封堵術(shù)〔 Ⅱ 級 推薦， B級證據(jù)〕 卵圓孔未閉 第八十六頁，共九十九頁。 伴有小的未破裂動脈瘤〔直徑 ?10mm)的缺血性腦卒中或 TIA 患者，抗血小板治療可能是平安的〔 Ⅱ 級推薦， C級證據(jù)〕。 煙霧病患者發(fā)生缺血性腦卒中或 TIA時，應首先考慮顱內(nèi)外 血管重建手術(shù)治療。不能接受手術(shù)治療者，建議口服抗血 小板治療。 長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物會 增加出血風險〔 Ⅱ 級推薦， C級證據(jù)〕。 未破裂動脈瘤 煙霧病 第八十七頁，共九十九頁。 抗栓治療相關(guān)顱內(nèi)出血發(fā)生后，應評估患者的抗栓風險 及效益，選擇是否繼續(xù)抗栓治療〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕 在急性腦出血 \蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬腦膜下血腫后，患 者如需恢復或啟動抗栓治療，建議在發(fā)病后 1周開始〔 Ⅱ 級 推薦， B級證據(jù)〕 對于出血性腦梗死患者，根據(jù)具體臨床情況和潛在的抗 凝治療指征，可以考慮繼續(xù)進行抗栓治療〔 Ⅱ 級推薦， C級 證據(jù)〕 顱內(nèi)出血后抗栓藥物的應用 第八十八頁，共九十九頁。 顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中 /TIA至 少進行 36個月的抗凝或抗血小板治療〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕 有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或 TIA 患者，使用最佳答案藥物治療但仍出現(xiàn)明確的復發(fā)腦缺 血事件，可以考慮支架置入術(shù)〔 Ⅱ 級推薦， C級證據(jù)〕 顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或 TIA患 者，如果不具有血管內(nèi)治療指征或血管內(nèi)治療失敗， 可以考慮外科手術(shù)治療〔 Ⅱ 級推薦， C級證據(jù)〕 動脈夾層 第八十九頁，共九十九頁。 血流動力學性 TIA ? 除抗血小板聚集、降脂治療外， 血壓管理需要慎重，應停用降壓藥物，必要時給以擴容治療，有條件的醫(yī)院，可以考慮血管內(nèi)或外科治療。 在大動脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標值以下。 第九十頁，共九十九頁。 E、其它 ? 血流動力型 TIA患者禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物。 ? 對于 TIA〔包括小卒中〕患者不應輕易的將其作為 tPA溶栓的排除人群，需要進一步研究。 ? 應加強對 TIA各種危險因素的控制， 第九十一頁，共九十九頁。 外科手術(shù)及血管內(nèi)治療 ? 顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄 ? 椎基底動脈 /顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄 第九十二頁，共九十九頁。 1〕顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄 ? 新發(fā)〔 6個月內(nèi)〕、同側(cè)頸動脈重度狹窄〔測量標準 70%99%〕的 TIA患者，在有條件的醫(yī)院〔圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生6%患者應符合 40～ 75歲 ,預期壽命至少有 5年〕，建議行 CEA或 CAS2024年指南：即在選擇 CAS或 CEA是應考慮年齡因素。因為數(shù)據(jù)顯示， 70歲以上老年人手術(shù)優(yōu)于支架，而對于較年輕的患者來說兩種方式獲益相當。主要顱內(nèi)動脈中度狹窄〔 50%69%〕的卒中或 TIA患者不推薦血管成形術(shù)或支架術(shù)。 ※ 事件相關(guān)的主要顱內(nèi)動脈嚴重狹窄〔 70%99%〕的患者不推薦使用 Wingspan支架系統(tǒng)。 ? TIA患者有 CEA或 CAS適應癥時，建議治療在 2周內(nèi)進行。 ? 對于病癥性頸動脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)。 第九十三頁，共九十九頁。 ? 對于頸動脈狹窄程度到達 70%～ 99%的病人，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)能降低卒中再發(fā)的危險性。 ? 而對于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后的病人，推薦術(shù)后使用阿司匹林 50～ 100 mg/d。 第九十四頁，共九十九頁。 2〕椎基底動脈 /顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄 對于經(jīng)內(nèi)科治療〔抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險因素的治療〕仍有病癥發(fā)作的血流動力學性嚴重〔狹窄率 70%〕顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄或椎基底動脈狹窄的 TIA患者，有條件的醫(yī)院可考慮 CAS 。 1. 無禁忌證者 ,ASA(75150mg)+氯吡格雷 (75mg) 2. 強化降脂 /他汀類藥物 (LDLC80mg/dl) 3. 穩(wěn)定斑塊 /丙丁酚 ( /Bid) 第九十五頁，共九十九頁。 ? *病程在 1周以內(nèi)的 TIA患者假設同時存在不穩(wěn)定型心絞痛或非 Q波心肌梗死，那么應聯(lián)用氯吡格雷〔 75mg/d〕和阿司匹林〔 75～ 100mg/d〕〔證據(jù)級別： 1級〕。 ? *有 TIA病史并擬行動脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者，術(shù)前只要無禁忌證，都應接受阿司匹林治療〔 50～ 325mg/d〕〔證據(jù)級別：2級〕。 第九十六頁，共九十九頁。 TIA的診斷思路 ? 確定是否為 TIA ? 鑒別真性 TIA還是假性 TIA ? 區(qū)分導致 TIA病癥的供血動脈系統(tǒng) ? 區(qū)分血流動力學型和微栓塞型 TIA ? 明確 TIA的病因和發(fā)病機制 ? 評估 TIA的危險因素 第九十七頁，共九十九頁。 謝謝 ! 謝謝 ! 第九十八頁，共九十九頁。 內(nèi)容總結(jié) TIA的診治進展。傳統(tǒng)觀點認為短暫性腦缺血發(fā)作〔 TIA〕是 “良性的、可逆性腦缺血綜合征〞，復發(fā)風險低于腦梗死。血糖異常：低血糖和血糖過高時也可出現(xiàn)偏癱病癥。經(jīng)顱多普勒超聲檢測顱內(nèi)動脈狹窄，還可以檢測血液循環(huán)中的栓子。另外應用 DSA、腦灌注成像和 /或經(jīng)顱彩色多普勒超聲〔 TCD〕檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲藏，對于鑒別血流動力學型 TIA及指導下一步治療非常必要。謝謝 第九十九頁，共九十九頁。