【正文】 扎術(shù)〕和 EIS〔內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)〕 ,是控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血的主要措施 ? 內(nèi)鏡下注射組織膠 (如氰基丙烯酸鹽 ) 、TH膠 如 ( α2氰基丙烯酸酯 )等 ,也可以有效地止血 第九十二頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi) ,將胃氣囊和 (或 )食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈到達(dá)止血目的 ? 是一種行之有效的急救方法 ,其療效確切 ,對(duì)控制急性出血成功率高。 ? 但氣囊放氣后再出血率高 ,局部患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險(xiǎn)。 ? 該方法目前僅作為臨時(shí)性急救措施。 第九十三頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 (50~70mmHg) 第九十四頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 使用前先檢查氣囊有無(wú)漏氣 ,并試測(cè)氣囊容量及承受壓力 ? 將氣囊內(nèi)空氣排盡 ,用液體石蠟涂布?xì)饽壹叭还?,將管輕輕從鼻腔插入 ? 從管內(nèi)抽到胃內(nèi)容后 ,再將管插到 65cm,使胃囊完全通過(guò)賁門 ,以免胃囊嵌頓在賁門口或食道下端 ,導(dǎo)致胸骨后不適 ,心律失常 ? 胃囊注入 150200ml空氣 ,使壓力保持在 (50mmHg) ? 向食管囊注氣 100150ml,壓力保持在 3040mmHg 第九十五頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間以 812h為妥， 812h后應(yīng)放氣 1530min再充氣 ? 利用胃管抽吸可以判斷出血部位 ? 三腔管存放時(shí)間視出血是否停止而定，存放時(shí)間以 35日較妥。 ? 拔管前放盡囊內(nèi)氣體 ,觀察 24h,如不再出血 ,再吞服液體石蠟 30ml以潤(rùn)滑管壁 ,5min后緩慢抽出三腔管。拔管后禁食 1天 ,隨后給涼流體飲食 12天 ,再過(guò)度到半流質(zhì)和軟食。 ? 加強(qiáng)護(hù)理 ,密切觀察病情變化 第九十六頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 放射介入療法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明顯增加肝性腦病的危險(xiǎn) ,適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者 。 第九十七頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí) ,但圍手術(shù)期病死率高 ,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、無(wú)法施行 TIPSS的情況下 第九十八頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 第九十九頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選。 ? 可根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療 (高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等 )和止血夾等治療。 第一百頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 抑酸藥能提高胃內(nèi) pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，防止血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。 ? 臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和 H2受體拮抗劑 (H2RA)。 第一百零一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 推薦使用大劑量 PPI治療： ? 奧美拉唑 (如洛賽克 )80 mg靜脈推注后，以 8 mg／ h輸注持續(xù) 72 h ? 其他 PPI尚有泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，目前僅奧美拉唑和泮妥拉唑有針劑。 第一百零二頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 可口服或靜脈滴注，可用于低危患者 第一百零三頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 止血藥物對(duì)上消化道出血確實(shí)切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用 ? 對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素 K ? 為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸抗纖溶藥； ? 云南白藥等中藥也有一定療效 ? 對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰去甲腎上腺素溶液 (去甲腎上腺素 8 mg，參加冰生理鹽水 100—200 m1)， ? 應(yīng)防止濫用止血藥。 第一百零四頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去腎上腺素，導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。無(wú)效者可用明膠海綿栓塞。 第一百零五頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 診斷明確但藥物和介入治療無(wú)效者 ? 診斷不明確、但無(wú)禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療 第一百零六頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 中下消化道出血的處理 ? 一、炎癥及免疫性病變 糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)抑素或奧曲肽 ? 二、血管畸形 內(nèi)鏡下高頻電凝 uo氬離子凝固器燒灼治療 ? 三、內(nèi)鏡下止血 ? 四、手術(shù) 第一百零七頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 停止用藥 ? 出血停止后繼續(xù)使用 3天。 第一百零八頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 預(yù)后 死亡率高： ? 高齡＞ 65歲 ? 合并嚴(yán)重疾病：心、肺、肝腎功能不全，腦血管意外 ? 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 ? 食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭 ? 消化性潰瘍的活動(dòng)性出血 第一百零九頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 病例分析 男性， 35歲，因大面積燒傷而入院，入院后處于休克狀態(tài)，一日前突然嘔出咖啡樣液體，即之黑便。既往無(wú)胃病及肝病史。查體：上腹劍突下輕壓痛，肝脾未觸及。 ⒈可能的診斷是什么？請(qǐng)寫出診斷依據(jù) ⒉確診應(yīng)選用哪項(xiàng)檢查？ ⒊請(qǐng)寫出治療原那么 第一百一十頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 第一百一十一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 上消化道出血。 消化道腫瘤出血是因?yàn)槟[瘤組織缺血性壞死造成腫瘤外表糜爛、潰瘍使血管破裂。一般為：惡心 →嘔血 →黑糞。右上腹壓痛 +黃疸 +腹水征 —注意肝膽。HR120bpm,SBP90mmHg或較根底 SBP降低 30mmHg、 Hb50g/L等，應(yīng)先糾正。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與 Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。需要長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時(shí)服用 PPI或黏膜保護(hù)劑。謝謝 第一百一十二頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。